肝癌的外科治疗

肝癌的外科治疗2010 NCCN肝癌临床实践指南一、肝癌现有治疗手段1、手术治疗：I手术切除治疗 II肝癌肝移植2、肝癌的介入与局部治疗:I经皮肝动脉栓塞化疗 II超声引导下肝癌的介入治疗i经皮肝穿刺注射酒精治疗ii经皮经肝门静脉化疗和栓塞iii经皮微波固化治疗iv经皮射频消融治疗v高功率聚焦超声治疗3、肝癌的放射治疗：4、肝癌的生物治疗： I主动免疫治疗 ：i自体肿瘤疫苗疗法 ii转基因肿瘤疫苗疗法 iii抗原特异性肿瘤疫苗 DC细胞 II细胞因子治疗：i白细胞介素-2 ii干扰素 iii肿瘤坏死因子（TNF） III过继免疫治疗：给荷瘤宿主被动性的传输具有抗肿瘤活性的免疫制剂和或细胞，以其达到治疗肿瘤的目的(CIK细胞治疗) 5、肝癌的靶向药物治疗：如索拉菲尼药物治疗 6、肝癌的基因治疗： I免疫基因治疗 II反义基因治疗 III抑癌基因治疗：p53 IV自杀基因治疗 二、肝癌外科治疗方法：手术切除治疗及肝脏移植术【一】、手术治疗（一）、肝切除:目前仍是治疗肝癌的首选和最有效的方法。总体上，肝癌切除5年生存率为30%-40%，小肝癌为75%左右。1、手术适应证（中华医学会肝外学组，2004年）：（1）、患者的一般情况：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。（2）、可行根治性肝切除的局部病变满足下列条件：单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；多发性肿瘤，结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。（3）、可姑息性肝切除的局部病变须符合下列条件：35个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻23个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；肝中央区（中叶或、段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；肝门部有淋巴结转移者，肿瘤切除同时行淋巴结清扫或术后治疗；周围脏器受侵犯者一并同时切除。（4）、肝癌合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓时，如癌栓形成时间不长，病人一般情况允许，原发肿瘤较局限，应积极手术。切除肿瘤，取出癌栓。（5）、伴有脾功能亢进和食管静脉曲张者，切除肿瘤同时切除脾，并作断流术。（二）、肝移植术：肝癌也可行肝移植术治疗。手术指证：1、肝功能C级，或长期为B级，经护肝治疗不能改善；2、肿瘤直径5cm，数目少于3个；3、无血管侵犯。【二】、消融治疗：射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、无水乙醇注射（PEI）、高强度聚焦超声消融（HIFU）（一）、概述：消融治疗是指影像技术指导下在局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段，目前以射频和微波及无水乙醇注射最为常用。消融的途径可经皮肤入路，也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段包括超声、CT和MRI。 （二）、适应症和禁忌症1、适应症：（1）、直径5cm的单发肿瘤或最大直径3cm的3个以内多发结节。 （2）、无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-PughA或B级的早期肝癌患者。 （3）、无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常。 （4）、不愿意接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌。 （5）、手术切除后复发、中晚期肝癌等各种原因而不能手术切除的肝癌，肝脏转移性肿瘤化疗后、患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等。（6）、对肝功条件较好多发及较大病灶可行姑息性治疗。2、禁忌症： （1）、位于肝脏表面，其中1/3以上外裸的肿瘤； （2）、肝功能Child-Pugh C级，TNM 期或肿瘤呈侵润状； （3）、肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围大1/3肝脏体积者； （4）、近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血； （5）、弥漫性肝癌，合并门脉主干- 二级分支或肝静脉癌栓； （6）、主要脏器严重的功能衰竭；（7）、活动性感染尤胆系炎症等；（8）、不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常等血液病；（9）、顽固性大量腹水；意识障碍或恶夜质。 （三）、常见的消融手段：1、射频消融（RFA）：RFA是利用频率为450500kHz的放射波的热量来杀伤肝肿瘤。适用于5cm以下的肝肿瘤。2、微波消融（MWA）：MWA是利用一根电极针发放出频率为245050MHz的微波加热，从而使肿瘤坏死。其适用于3cm 以内的肿瘤。3、：PEI是化学消融治疗手段：其原理是通过注射酒精使瘤细胞脱水、蛋白变性和小血管的栓塞来引起肿瘤坏死，达到治疗目的。其适用于直径在3cm以内的小肝癌。4、高强度聚焦超声消融（HIFU）：HIFU是一种非侵入性的体外适形治疗肿瘤的新技术，其治疗原理是利用聚焦于生物组织中的高强度超声产生的热效应使焦域处的组织瞬间凝固性坏死，焦域以外组织无显著损伤，凝固坏死组织可逐渐被吸收或瘢痕化。可治疗较大的肿瘤。三、肝癌的血管介入治疗：包括肝动脉化疗(HAI)、肝动脉栓塞(HAE)、 化疗性栓塞(TACE)（一）、动脉化疗(HAI)：1、动脉化疗(HAI)的适应症（1）、失去手术机会的原发性或继发性肝癌（2）、肝功能较差或难以超选择性插管者（3）、肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗2、动脉化疗(HAI)的禁忌症（1）、肝功能严重障碍者（2）、大量腹水者（3）、全身情况衰竭者（4）、白细胞和血小板显著减少者（二）、肝动脉栓塞(HAE)：1、肝动脉栓塞(HAE)的适应症：（1）、肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移（2）、无肝肾功能严重障碍、门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%（3）、外科手术失败或切除术后复发者（4）、控制疼痛、出血及动静脉瘘（5）、肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞（6）、肝癌肝移植术后复发者2、肝动脉栓塞(HAE)的禁忌症：（1）、凝血机能严重减退，且无法纠正（2）、门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧枝血管形成少者（若肝功能基本正常可采用超选择性导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）（3）、感染，如肝脓肿（4）、全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长生存期（5）、全身情况衰竭者（6）、癌肿占据全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞。参考文献：1、外科学(8年制及7年制临床医学用书) 2、原发性肝癌规范化诊治的专家共识 3、现代肝癌诊断治疗学 芮静安 主编 4、2010NCCN肝癌治疗指南附：一、肝癌的HIFU治疗：（一）、肝癌海扶治疗的适应症 1根治型治疗 早、中期肝癌； 巨块型肝癌或结节型肝癌（病灶数4）； 肿瘤深面距体表距离12.5cm； 机载超声能完全显示肿瘤； 治疗超声的焦点能安全到达肿瘤的边界； 聚焦声场内无强反射界面。 2姑息性治疗 减少肿瘤负荷，减轻症状，延长生存期，其中一部分患者病灶缩小后，获得根治机会； 转移性肿瘤，减少肿瘤负荷，有利于化疗或其它全身治疗提高疗效。（二）、禁忌症 弥漫性肝癌，晚期肝功能严重失代偿，已有恶病质，远处转移。合并其它严重疾病，估计生存期不超过3个月。病灶局部有感染者。Child分级C级，经保肝治疗无明显改善者。血小板记数50，000/ul，凝血酶原活动度50%。声通道上的下腔静脉内有癌栓。 二、肝癌的PEI治疗：（一）、PEI治疗的适应症：1、单纯应用(1)、PEI适用于直径在3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。(2)、PEI适用于无肝穿刺禁忌证及无酒精过敏史的所有肝转移癌病人,对肿瘤直径5 cm、肿瘤数目3个的病例可以获得良好的治疗效果。(3)、 对于3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，可起到姑息治疗的作用。2、PEI与其他方法联合应用（1）、临床上有10%25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器，射频或微波等热消融治疗可能造成损伤，因此对这些部位的肿瘤可采用酒精注射或与热消融并用，以防止并发症的发生。（2）、对于较大的手术不能切除的肝癌，采取综合序贯介入方法较单一方法有较大的优越性，也为二期肝切除术提供了条件，可根据病人的疾病情况、经济条件综合选用。如：如经导管肝动脉栓塞化疗(TACE)