（推荐课件）关节病的治疗

关节病的诊治 1 目录 骨关节炎类风湿性关节炎 2 骨关节炎 Osteoarthritis OA 3 4 骨关节炎定义 骨关节炎 Osteoarthritis OA 是一种以关节软骨的变性 破坏及骨质增生为特征的慢性关节疾病 具有下列特征 关节软骨完整性被破坏 软骨下骨板的病变 关节边缘骨质增生 有症状和体征 5 关节改变 软骨病变是关键 早期 关节面粗糙 关节软骨表面纤毛变 早期基质分子网络受损 水分增加 蛋白多糖减少 浅表撕裂 硬化 早期退行性变 6 软骨缺失 关节间隙变窄 骨赘 反应性滑膜炎 纤毛变的软骨脱落 撕裂到软骨下骨 酶降解 关节软骨变薄 软骨下骨硬化明显 进展期退行性变 关节改变 软骨病变是关键 中期 7 软骨下囊性变 关节软骨缺失 骨面暴露 关节囊纤维化 软骨下骨暴露 软骨下软骨 软骨下囊性变 软骨下骨硬化 终末期退行性变 骨赘 关节改变 软骨病变是关键 晚期 8 骨关节炎类型 原发性骨关节炎 中年以后发病 是一种以关节软骨的变性 破坏及骨质增生为特征的慢性关节疾病 局部 膝关节最为多见 全身 手指关节最常见 女性多见 累及远端指间关节 继发性骨关节炎 原有骨关节疾病不能控制或未发现而产生的骨关节炎 因此可发生与年轻人 常见原因 创伤性 外伤引起 髋臼发育不良 9 骨关节炎的流行病学 40岁以上人群的患病率为10 17 60岁以上人群可达50 75岁以上人群可达80 该病的最终致残率为53 女性较男性多见 10 WoolfandPfleger WHOBulletin2003 膝骨关节炎的流行病学 按年龄 性别和地区划分 骨关节炎发病率随年龄增长而增高 11 不同关节的骨关节炎发生率 指间 膝关节 髋关节 骨关节炎发生率 男性 女性 年龄 岁 年龄 岁 12 骨关节炎危害 WHO统计 目前全球人口中 10 的医疗问题源于骨关节炎 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 致残率可高达53 60岁以上 50 有X线骨关节炎表现 其中35 50 有临床表现75岁以上 80 以上的人可有骨关节症状OA已成为老年人致残头号杀手 13 骨关节炎的病因 遗传因素过度使用肥胖 性别 创伤炎症年龄 75岁 发病率可达80 14 骨关节炎的好发部位 负重和易被磨损的关节较多受累 如手 膝 髋 足 颈椎和腰椎关节最易累及 15 骨关节炎临床表现 受累关节的疼痛和压痛 活动痛 持续性疼痛肿胀 早期为关节周围局限性 随着病情的进展可有关节弥漫性肿胀 滑囊增厚或伴关节积液晨僵 30分钟关节摩擦音 主要见于膝关节 软骨破坏 关节面粗糙 在活动时出现 16 骨关节炎的危害 关节痛 僵 长时间不活动后尤甚 膝屈曲 内翻畸形 17 骨关节炎的病理学 骨质萎缩 软骨细胞减少 脂肪退行性变和胶原纤维的改变 软化灶 软骨粗糙不平 表面剥落糜烂 软骨下骨质暴露 脱落的碎片滑膜炎症 承受压力和磨损大的部位 象牙样变 增厚 外周承受压力小的部位 骨赘 骨刺 骨质疏松 临床症状 过度使用理化因素炎症反应 骨关节炎 18 骨关节炎的疼痛 韧带 肌腱和肌肉的损伤和减弱 骨 压力过大 滑囊炎 附着点病变 关节膜炎 软骨纤维化 破坏 骨赘旁肌腱的力学牵伸 关节囊增厚 关节内压力增加 关节不稳 骨 软骨下微骨折 肌张力过高 19 骨关节炎的诊断思路 1 临床表现及体征为主 受累关节 膝 髋 DIP等 Heberden结节 骨摩擦感等2 辅助检查为辅 X线片 无RF CCP抗体及明显 G增高等3 不典型骨关节炎 年轻 早期 单关节4 与其它关节炎的鉴别 RA PsA Gout等5 诊断标准作参考 20 膝骨关节炎的分类标准 1995ACR 临床标准 上个月大多数时间有膝痛 活动时有骨摩擦感 晨僵 30min 年龄 38岁 有骨性膨大 满足 或 或 可诊断 21 手骨关节炎的分类标准 上个月大多数时间有手痛 发酸 发僵 10个指间关节中 骨性膨大者 2个10个指间关节 双侧第2 3远指和近指关节双侧第一腕掌关节 掌指关节肿胀 2个 远指关节骨性膨大 2个 10个指间关节中 畸形者 1个 满足 或 可确诊 22 髋骨关节炎的分类标准 临床标准 上个月大多数时日髋痛 髋内旋15o 晨僵50岁 内旋时疼痛 满足 或 或 可诊断 23 Heberden结节 24 关节软骨下骨硬化 25 骨关节炎的治疗 AnnRheumDis2007 66 377 88 26 关节保护性措施 休息 减肥 减少持重物理治疗 热疗牵引疗法推拿 骨关节炎的治疗 一般治疗 外科治疗 关节镜手术整形外科手术人工关节 27 28 1 膝OA治疗应个体化 应考虑肥胖 年龄等因素2 最佳治疗需联合药物及非药物治疗3 关节穿刺及长效激素治疗 尤其积液者 4 SYSADOA SymptomaticslowactingdrugsforOA 有效5 SYSADOA可能可以改善关节结构损坏6 非药物治疗应包括 教育 锻炼 辅助器械7 增加股四头肌力量及注意膝关节功能活动8 首选对乙酰氨基酚 若有效可长期服用9 对乙酰氨基酚无效者应考虑 局部或口服 NSAIDs10 关节置换 Eular的OA治疗原则 2000年 Pendleton etal AnnRheumDis2000 936 59 936 29 Eular的OA治疗原则 2003年 1 药物与非药物治疗联合2 膝关节OA治疗前的病情评估 1 膝关节危险因素 肥胖等 2 一般危险因素 年龄等 3 疼痛水平及功能丧失程度 4 炎症程度 5 关节结构损坏的位置及程度3 膝OA的非药物治疗 教育 锻炼 辅助器械 减肥4 止痛首选对乙酰氨基酚5 对乙酰氨基酚无效者应考虑NSAIDs6 局部用药安全有效7 NSAIDs禁忌 无效 不耐受者 阿片类 对乙酰氨基酚8 SYSADOA对改善症状有效 也可能会改善结构 氨基葡萄糖 硫酸软骨素 双醋瑞因 9 关节穿刺 长效激素治疗10 关节置换 Jordanetal AnnRheumDis2003 62 1145 30 EULAR手骨关节炎治疗推荐 2007 AnnRheumDis2007 66 377 88 推荐内容证据级别 最佳方法是非药物和药物联合的个体化治疗个体化治疗方案制定包括 部位 危险因素 炎症 结构改变 疼痛程度 伴发病 患者期望度关节保护培训和运动训练方案局部理疗矫形器局部应用NSAIDs和辣椒碱对乙酰氨基酚可做首选NSAIDs应最低有效剂量 短疗程 有胃肠道危险因素者应选COX 2抑制剂或非选择性NSAIDs 胃保护剂 OA慢作用药 SYSADOA 包括氨基葡萄糖 硫酸软骨素 双醋瑞因和关节内透明质酸关节内注射长效激素对疼痛复发有效必要时可考虑手术 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 IVIVIVIVIVIaIVIaIb IVIbIII 31 OARSI推荐 膝 髋骨关节炎 2008 非药物治疗患者教育电话沟通医生的治疗安排锻炼 需氧 肌肉力量 运动幅度 减肥辅助工具膝关节固定带合适的鞋及鞋垫冷热疗法经皮电神经刺激器针灸 ZhangW etal OsteoarthritisCartilage2008 16 2 137 62 32 骨关节炎诊治指南 1 一般治疗 1 患者教育 2 物理治疗 3 减轻关节负荷2 药物治疗 1 控制症状的药物a 止痛剂 对乙酰氨基酚 曲马多b 非甾类抗炎药 双氯芬酸等c 局部治疗 关节腔注射长效激素 透明质酸 2 改善病情药物 氨基葡萄糖 双醋瑞因3 外科治疗 1 关节镜 2 整形外科手术 中华风湿病学杂志 2003 11 不能全身应用激素 避免同一关节反复注射激素 消炎痛 阿司匹林和保泰松等影响软骨代谢 33 骨关节炎的治疗 控制症状的药物 NSAIDs 其他止痛药 曲马多 局部治疗 关节腔内注射激素 冲洗 外用NSAID改善病情药物和软骨保护剂此类药物能减缓或逆转骨关节炎软骨降解 缓解疼痛和改善关节功能 干扰骨关节炎病理过程 如硫酸氨基葡萄糖 葡糖胺聚糖属于此类 药物治疗 34 类风湿性关节炎 Rheumaticarthritis RA 35 类风湿性关节炎 类风湿性关节炎 RA 是一种病因不明的以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病 临床特征慢性 对称性 多滑膜关节炎为主要临床表现好发于手 腕 足等小关节 反复发作早期有关节红肿热痛和功能障碍晚期关节出现不同程度的僵硬畸形 伴骨和肌肉的萎缩 极易致残 病理特征主要累及关节滑膜 以后可波及关节内软骨 骨组织 关节韧带和肌腱 36 37 类风湿性关节炎的流行病学 全世界患病率平均1 左右 0 3 2 1 我国为0 32 0 36 发病率随年龄增长而增高 约80 患者的发病年龄在20 45岁 以青壮年为多男女之比为1 2 4 38 类风湿性关节炎的病因 感染因素 支原体 白喉杆菌 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 链球菌 葡萄球菌 EB病毒感染 遗传因素 类风湿关节炎病人家族中类风湿关节炎的发病率比健康人群高2 10倍免疫因素 类风湿性关节炎是免疫系统调节功能紊乱所致的炎症性疾病 内分泌因素 女性多于男性 更年期妇女患病率最高提示雌激素可能促进类风湿关节炎的发生 而孕激素则可能减缓发生 其它 受冻 潮湿 劳累 营养不良等常为本病的诱发因素 39 类风湿性关节炎的临床表现 对称性 持续性肿胀和压痛 常伴晨僵 60分钟 关节疼痛僵硬 开始为1 2个关节关节受累从四肢远端小关节开始近侧指间关节最常发病 呈梭状肿大关节畸形 40 41 类风湿关节炎的临床表现 关节外表现 皮下小结淋巴结及脾肿大巩膜炎 角膜结膜炎心包炎胸膜炎等 42 类风湿关节炎的诊断 ACR 1 晨僵至少1小时 6周 2 3个或3个以上关节肿 6周 3 腕 掌指关节或近端指间关节肿 6周 4 对称性关节肿 6周 5 皮下结节 15 20 6 手X光片改变7 类风湿因子阳性 滴度 1 32 具备以上7项中任何4项即可诊断 43 RA和OA的鉴别 RAOA 发病年龄易患因素晨僵受累关节体征全身症状X ray 20 40岁HLA DR4 DR1 1小时小关节 对称性软组织肿胀明显皮下结节有关节面破坏间隙变窄 老年创伤 肥胖短暂负重关节 膝 髋 软组织肿胀轻无皮下结节无骨赘 软骨下硬化 44 类风湿性关节炎 治疗 控制关节及其它组织的炎症 缓解症状保持关节功能和防止畸形修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能 治疗的目的 45 类风湿性关节炎 治疗 理疗 热浴 热水袋 红外线锻炼 目的是保存关节的活动功能 加强肌肉的力量和耐力心理治疗 外科治疗 滑膜切除术 关节成形 人工关节置换等 非药物疗法 46 早期以姑息疗法为主不同的病人应选用不同的药物和剂量 以确定最佳治疗方案一种药必须以适当剂量 经足够时间 2周 4周 试用 才能对其疗效作出评估或考虑改换它药如活动性类风湿性关节炎虽经基础性姑息疗法足够时间治疗 症状仍未见明显好转 特别是病情仍在发展 骨质侵蚀 皮下小结形成 系统性病变 时 则应加用一种疾病调修药 目前多选用甲氨蝶呤 或先试用羟氯喹 再用金制剂 青霉胺 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤等 药物治疗 用药原则 47 对症治疗 抗炎 镇痛 NSAIDs称为 改善症状的抗风湿药 SMARDs SymptomModifyingAnti RheumaticDrugs 改善病情的抗风湿药物 SMARDs SymptomModifyingAnti RheumaticDrugs 甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶 来氟米特 抗疟药 青霉胺 金诺芬 硫唑嘌呤和环磷酰胺糖皮质激素 植物药制剂 雷公藤 青藤碱 药物治疗 48 主要内容 NSAIDs的常用药物扶他林 芬必得 莫比可 西乐葆如何选择理想的关节炎治疗药物强效抗炎镇痛确定的安全性 放心耐受的治疗药物效价比更高 49 常用NSAIDs代表药物之一 双氯芬酸 双氯芬酸钠是一种环氧合酶 脂氧合酶双重抑制剂减少导致疼痛的前列腺素分泌具有止痛 抗炎的作用双氯芬酸1993年在中国上市 肠溶片 肠溶片不在胃内崩解 减少对胃粘膜的直接刺激 缓释片 血药峰浓度下降 谷峰浓度波动降低 血药浓度平稳 50 细胞膜破坏 磷脂分解 花生四烯酸 磷脂酶A2的激活 5 脂氧合酶 前列腺素 血管舒张疼痛发热水肿 白细胞三烯 环氧化酶 血管通透性增加 水肿 双氯芬酸 扶他林 扶他林作用机制 51 独特的蜡基质骨架与凝胶包衣缓释技术 52 强力抗炎镇痛确定的安全性 放心耐受的治疗药物效价比更高 理想的关节炎治疗药物 53 NNT numberneededtotreat 为接受患者治疗的平均数 每出现一个达到疼痛至少缓解50 镇痛疗效的患者所对应的 接受相同治疗的 平均患者数量NNT值越小 疗效越强 NNT值越大 疗效越弱 评价镇痛药物疗效的重要指标 NNT Oxfordleaguetableofanalgesicsinacutepain B 54 2007牛津疼痛表 至少具有三项研究或25