精神活性物质所致精神障碍

精神活性物质所致精神障碍 一 概念 1 精神活性物质 psychoactivesubstance 是指如酒精 阿片 大麻 催眠药和ATS Amphetamine TypeStimulants 如冰毒 摇头丸等可引起精神和行为的障碍的物质 2 药物依赖 drugdependence 又称药瘾 drugaddiction 精神活性物质易引起依赖 dependence 指对药物有强烈的渴求 以满足其精神效应 欣快 和躯体适应 3 药物滥用 drugabuse 据美国的标准滥用物质的标准至少应符合下列的一项 a 因重复服用该物质或药物 而影响其社会功能b 即使身处危境仍不断服用物质c 因重复服用物质而受到法律制裁d 知道服用该物质或药物产生持久的社交和人际关系问题 还是不顾一切 4 药物耐受 drugtolerance 许多的药物要逐渐加量 才能获得同样的效应称耐受 如吗啡常用量为10mg 依赖者在2 5小时内可静注2g 度冷丁常用量为100mg 成瘾者可达4g才能达到欣快效应 耐受性在依赖者戒断后 即消失 如果用原来的剂量达到欣快效应 这时的剂量常为中毒量或致死量 二 阿片类物质依赖 1 阿片类依赖问题在解放前吸阿片的人约2000千万 外国人称东亚病夫 但解放后新中国诞生后一举扫毒成功 震惊世界 改革开放以来 毒品问题又死灰复燃 尤其是阿片的衍生物海洛因 2001年报告我国有吸海洛因者90 1万 现在已有100万人吸毒 2005年毒品辑获量排前5位的国家 伊朗巴基斯坦土耳其中国保加利亚海洛因 kg 2695609492 08537 06281 02067 2吗啡 36 112 711 48 42 8说明我国海洛因滥用比较严重 以前 金三角 阿片类物质产量已退居第二位 现在第一位的为 金新月 阿富汗 巴基斯坦 伊朗 海洛因的滥用方式 吸入追龙注射静注肌注 初吸阿片类物质 恶心 呕吐 头昏 无力 视物不清 焦虑 不适减少快感增加 停止 快感传至全身 皮肤温度1分钟似睡非睡松弛 Hi 0 5 2h2 4h精神振奋 依赖形成 2 临床表现 3 6小时需重复 基于上述不断重复形成 心理依赖或精神依赖 psychologicaldependence 对药物强烈的渴求 因为未及时获得则可发生断药之苦 躯体依赖 physicaldependence 海洛因使肌体处于一种适应状态 如果中断则出现戒断症状 withdrawalsyndrome 海洛因的耐受性最明显如 呼吸抑制作用镇静作用镇痛作用致欣快感要不断的加量才能获得缩瞳和便秘无耐受影响 病人长期便秘之苦 3 戒断症状临床表现 8 12小时呵欠 眼泪鼻涕齐流 出汗12 15小时思睡 却睡不安稳 频频醒转情绪恶劣 烦躁不安 紧张焦虑 易激惹瞳孔散大 打喷嚏 起鸡皮疙瘩 寒战厌食 恶心呕吐 腹绞痛 腹泻全身骨和肌肉酸痛 有时肌肉抽动软弱 怕冷 不眠 心博加快 血压上什情绪或更加激惹 出现攻击行为 或转为抑郁 36 72小时之间达到高峰 临床戒断症状时程图 4 阿片类物质成瘾机制 a 内源性阿片肽b b 外源性阿片类化合物 阿片受体 1 NA系统2 多巴胺系统3 5 HT系统4 Ach系统5 HA系统6 垂体 性腺系统7 甲状腺系统8 Ca 信号系统9 AC cAMP系统10 G蛋白家族系统 a b 5 治疗 替代疗法美沙酮疗法 methadone 丁丙诺啡 buprenorphine 西药可乐定 clonidine 洛菲西定 lofexidine 中药治疗 6 预防特殊人群长期吸毒有人格改变国外称戒毒6次后才能主动 三 苯丙胺类兴奋剂的滥用 苯丙胺类兴奋剂 amphetaminetypestimulantsATS 苯丙胺是麻黄素的类似物 中国出产麻黄素 所以在中国发展这样的兴奋剂将很严重 现在流行的ATS有 甲基苯丙胺 MA 俗称 冰毒 它的结晶似冰样3 4 亚甲基 二氧甲基苯丙胺 3 4methylenedioxymeththamphetamine 俗称摇头丸 有称迷魂药一些致幻性苯丙胺兴奋剂 俗称致幻性MDMA 2000年缉毒排名前5位的国家中国泰国美国日本菲律宾兴奋剂 kg 20900 07431 12451 41030 6989 8不含MDMA 55 419 76 52 72 6加拿大荷兰中国奥地利哥伦比亚致幻剂 kg 764 7632 0200 0163 083 0MDMA 34 628 69 17 43 8说明ATS在我国的滥用相当令人震惊 1 ATS滥用和依赖滥用方式鼻吸及口服 加入饮料内饮入鼻吸 MA 熏燃后吸入它比海洛因依赖形成要慢些 一般药理特性 MDMA常用剂量100 200mg 30分起效 维持3 4小时 药理作用有 欣快感性欲增强交感神经亢进 血压升高心率加快瞳孔扩大大汗 动物有普遍磨牙和牙关紧闭 疲劳 嗜睡 肌肉疼痛 注意不集中 焦虑和激越等表现 加量依赖形成 急性中毒反应多次摄入体内毒性代谢物增加引起急性毒性反应 爆发性高热大汗流涎血压升高瞳孔扩大等肌腱甚至惊厥伴精神症状类似5 HT综合征 慢性毒性反应动物实验示 MDMA短期使细胞外5 HT和NE增多长期使用可使5 HT破坏 MDMA的精神毒性反应精神症状 幻觉等偏执性精神病惊恐障碍焦虑和抑郁认知障碍长期使用可以致脑结构和功能改变 MDMA的神经毒性作用长期使用可以使人的5 HT神经元变性 神经凋亡 免疫活性下降MDMA单次20mg kg或多次5mg kg均可造成长期神经毒性Fischer给4天引起神经毒性持续1年以上 2 治疗和干预 控制高热的药物如pentobarbitone戊巴比妥 拟GABA药物clomethiazol氯美噻唑和抗焦虑抗癫痫药可能作用于GABA的甲型受体上每日500 750mg d半衰期4小时 拮抗DA和5 HT的药物氟哌啶醇haloperidal 氟西丁fluoxetine 抗氧化剂有人认为MDMA毒性机理是有氧自由基的参与 给CuZn超氧化物错义变位酶的转基因小鼠MDMA时其神经毒性减轻 如维生素E可减轻MA的毒性 四 酒依赖 1 概述全球疾病负担中前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒 在国内相当严重 酒的化学成分乙醇 摄入后由十二指肠和空肠吸收 进入血液 分布全身 空腹饮酒60 90 在半小时吸收 2 3小时吸收100 如果边饮边食者吸收较慢 进入体内在脑 肝 肾形成平衡 饮酒10分钟 入大脑与卵磷酯结合可长达1 2月 1个月 产生持久性毒性作用 少量饮酒不产生毒性 少量饮酒的界限 Turner提出一个标准0 8g kg 而日量50 的酒不超过100ml 12 的葡萄酒400ml西方又采用另一标准 称危险饮酒 HazardousDrinking 病理性饮酒 指平均每日摄入100 乙醇80g肯定对身体有害 长期酒依赖的危害 多发性神经炎 酒精产生弱视 视乳头炎 运动失调 Wernieke脑病和Kosakoff综合征 痴呆 肝硬化 营养不良 酒依赖的临床表现 精神依赖与常人饮酒不同 不顾一切后果 无人格尊严 渴求 耐受性不断增加 躯体依赖如无酒则会出现戒断症状 2 急性酒中毒急性酒中毒与酒在血液中的浓度相平衡血液酒精浓度 50mg 100ml反应与判断能力差100mg 100ml兴奋话多口齿含糊150mg 100ml语言和行为放肆兴奋激越共济失调瞳孔散大200mg 100ml醉倒不起木僵状态400mg 100ml昏迷可发生死亡600mg 100ml多数死亡由于个体差异大 因人而异因酒量而异 诊断要点 最近饮酒 正在饮酒或刚饮酒 可有下列症状 语言含糊不清 协调不良 步态不稳 眼球震颤 注意和记忆缺损 木僵或昏迷 急性酒中毒的治疗 一般无需特殊处理 如果影响生命问题 纳洛酮可以及早使用 因为其半衰期短 可重复使用多次 不安静可以注射安定或其他抗精神病药物 慢性酒中毒常迁延10 20年 儿童和妇女较短时间可达到并非酗酒者均预后不良 一旦戒断 又可恢复一些 自然缓解相当高如果发现以下情况则怀疑慢性酒中毒 经常饮酒量大平均日量超过80g 智能损害 每天进食少 饮酒常3次 影响社会功能 体检发现各种外伤 尤其是头伤 两手震颤消化不良清晨恶心呕吐慢性腹泻肝肿大多尿阳痿心悸高血压 诊断强迫性饮酒 不饮则出现戒断症状 3 戒断症状戒断症状的时相变化 6 12小时双上肢震颤 反射亢进 烦躁不安 失眠 厌食24 72小时神经活性升高心率升高Bp升高发热出汗 肌束抽动 恶心呕吐48 96小时意识不清 幻觉 植物神经亢进 可以癫痫发作3 6天恢复 戒断症状具体表现 恶心呕吐 全身不适虚弱 植物神经亢进 焦虑 情绪低落或激惹 头