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产品基础知识培训 肠内营养基础知识肠内营养制剂产品系列及竞争产品比较肠内营养输注用品系列及竞争产品比较肠内营养的实施及并发症预防 处理肠内营养在临床各科的应用健康营养品系列学术推广资料介绍 营养基础知识 营养素的种类人体消化系统的组成营养状况的评估营养支持的选择肠内全营养治疗 七大类营养素 1 蛋白质2 脂肪3 碳水化合物4 维生素5 矿物质6 微量元素7 水 能量 机体的能量需要优先于其他所有需要 测定单位 千卡 kcal 千焦 kj 1kcal 4 2kj 作用 肌肉运动 代谢反应 维持体温 传递神经冲动 来源 1克蛋白质4kcal 10 15 1克脂肪9kcal 30 35 1克碳水化合物4kcal 50 60 每天能量需求 健康成人35 45kcal kg day 消化 蛋白质 多肽 短肽 游离氨基酸吸收 游离氨基酸 短肽 代谢 氨基酸的转换 蛋白质的合成 燃烧 提供能量 蛋白质测量的依据 蛋白质的量 6 25xn 蛋白质 4 消化 淀粉糊精和麦芽糖单糖5 吸收 单糖6 代谢 所有单糖在肝脏转化为葡萄糖 葡萄糖产生能量 糖元储备在肝脏和肌肉 碳水化合物 甘油三酯脂肪酸 甘油甘油三酯中链脂肪酸吸收最快 无须重新组合 直接进入门静脉 需胆汁 脂肪酶最少 进入线粒体产能时 不需肉毒碱转运 减轻网状内皮细胞负荷及肝细胞浸润 更适合于肝功能不良的病人 脂肪 脂肪的消化吸收 脂肪的代谢 脂肪氧化产生能量 肝脏是重要的脂肪代谢中心 胆汁胰脂酶 肠粘膜 乳糜微粒 淋巴 npc n比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应 非蛋白能量 氮的比值 npc n 建议标准 npc n 130 1 膳食纤维 一部分单糖 多糖以及它们的衍生物 不能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物 功能 经结肠内细菌发酵作用 产生短链脂肪酸 促进结肠对水和电解质的重吸收 维持正常的肠道功能 预防腹泻和便秘 增加粪便重量 改善便质 膳食纤维的分类 膳食纤维 功能 可溶性纤维 酵解产生短链脂肪酸 降低单糖吸收速度 改善糖耐量 不溶性纤维 吸收水分 增加粪便 促进肠蠕动 改善肠道功能 来源 植物 蔬菜 粗质谷物 需要量 健康成人每日摄入纤维30克 水 水是生命所必需的 占体重的65 70 功能 溶剂 载体 润滑 调节体温来源 饮品 水果 蔬菜 需求 正常人一般情况下每天需要约2500毫升水 每摄入1千卡能量需要1毫升水 保持机体水平衡十分重要 营养学基础知识 营养素的种类人体消化系统的组成营养状况的评估营养支持的选择肠内全营养治疗 分泌 蠕动 消化 吸收 消化道的功能 消化 摄入食物中的营养成分逐步分解为能被小肠粘膜吸收的单一的分子形式的过程 吸收 消化过程后 营养成分经小肠粘膜吸收并转运到肝脏而被利用 口腔 搅拌唾液味觉吞咽 小肠 长度 4 6米组成 十二指肠空肠回肠小肠粘膜结构特点 小肠皱襞小肠绒毛微绒毛 小肠是如何消化 吸收营养素的 营养学基础知识 营养素的种类人体消化系统的组成营养状况的评估营养支持的选择肠内全营养治疗 人体的化学组成 基本化学组成 蛋白质 脂肪 碳水化合物 矿物质 水机体组成 bf体脂25 lbm瘦体群75 bcm体细胞群40 ecm细胞外支持组织35 骨骼肌内脏其它组织细胞 营养指标的测定 1 静态营养指标身高体重指数对营养状况的粗略估计 易受人体中水份含量的影响皮肤折褶厚度反应人体中脂肪的储存肌酐身高指数反应人体肌肉总量血清蛋白水平反应人体内脏蛋白质状况淋巴细胞计数反应细胞免疫功能 2 动态营养指标能量消耗测定氮平衡测定 氮平衡 b 氮入量 i 氮出量 u f o 营养指标的测定 营养不良的分类 1 蛋白质 能量营养不良 消瘦型 2 蛋白质营养不良 恶性营养不良 3 混合性营养不良 长期营养不良 营养学基础知识 营养素的种类人体消化系统的组成营养状况的评估营养支持的选择肠内全营养治疗 营养摄入营养消耗营养需求 营养不良 并发症 疾病 并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长 营养不良的原因和结果 医疗费用增高 临床营养治疗的意义 满足病人营养需求 改善营养状态 提高对治疗的耐受性 促进伤口愈合 增强免疫力 减少并发症 降低死亡率 缩短病程 什么是临床营养 肠内营养肠外营养 完整的临床营养概念 以临床治疗的手段供给病人各种营养素 临床营养的现状 肠内营养肠外营养欧洲8 1美国10 1中国1 20 肠内营养还是肠外营养 ifthegutworks useit 只要胃肠道有功能 就要使用它 胃肠道完全丧失功能时 胃肠道功能有限 需要补充时 肠外营养仅用于 reference 2002aspen 肠内营养的适应证 无法进食 进食不足 禁忌 胃肠道疾病 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 短肠综合征 胰腺疾病 肠道准备 神经性厌食 胃瘫 各种疾病导致的顽固性腹泻 胃肠道外疾病 肿瘤放疗 化疗的辅助 术前 术后营养支持 烧伤 创伤 心血管疾病 肝病 肾病 肠外营养的过渡 先天性氨基酸代谢缺陷 肠内营养的禁忌证 胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染 肠内营养的途径 营养学基础知识 营养素的种类人体消化系统的组成营养状况的评估营养支持的选择肠内全营养治疗 肠内全营养治疗etnt enteraltotalnutritiontherapy 全面 均衡 符合生理 维护胃肠道功能 保护肝脏功能 提高机体免疫力 降低高分解代谢 经济又安全 临床治疗 从肠内全营养治疗开始 6 4 3 2 1 5 提供足够的能量 提供安全 平衡 完全的营养素和微营养素 提供正常生理所需的多种膳食纤维和谷氨酰胺 营养物质经门静脉系统吸收 有利于蛋白质合成和代谢调节 避免从体循环释放含氮废弃产物 全面 均衡 符合生理 6 4 3 2 1 1 5 维持胃肠道结构与功能的完整性 保护肠粘膜屏障 防止细菌易位 维持消化液和消化道激素的分泌 保护肝脏功能 刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能 维护胃肠道功能 6 4 3 2 1 2 5 保护肝脏功能 营养物质经门静脉系统吸收 维持营养物质正常的代谢过程 维持胆汁的正常排泄 维持正常的肝肠循环 改善肝脏的血供和营养 保护肠粘膜屏障 防止肠源性毒素通过血液进入对肝脏的损害 6 4 3 2 1 3 5 提高机体免疫力 改善病人营养状态 提高免疫力 保护肠粘膜屏障 防止因细菌易位造成的肠源性感染 刺激胃肠道分泌免疫球蛋白 6 5 4 3 1 4 2 降低高分解代谢 减轻应激病人肠缺血 降低分解代谢激素和细胞因子水平 缓解高分解代谢 促进机体蛋白质的合成 改善氮平衡 6 5 4 3 1 5 2 经济又安全 减少临床并发症 降低死亡率 缩短病人住院时间 肠内营养避免了肠外营养容易引起的淤胆 肝脏损害 各种代谢紊乱 导管败血症等 降低医疗费用 6 5 4 3 1 6 2 肠内全营养治疗是疾病治疗的基础 全面 均衡 符合生理 维护胃肠道功能 保护肝脏功能 提高机体免疫力 降低高分解代谢 经济又安全 6 4 3 2 1 5 只要病人的胃肠道有功能 就应尽早开展肠内全营养治疗 肠内营养制剂产品系列 肠内营养制剂的选择 1 整蛋白配方 如 能全素 能全力 适用于消化 吸收功能基本正常的病人 2 水解蛋白配方 如 百普力 百普素 适用于只有部分消化 吸收功能的病人 3 疾病特殊配方4 组件配方 肠内营养制剂与匀浆膳的比较 肠内营养制剂匀浆膳配方完全均衡 成份确切 配方不完整 成分不确切 不含乳糖 不能去除乳糖 容易造成腹泻 安全卫生 制备过程容易发生微生物污染 渗透压低 渗透压高 容易造成高渗性腹泻 质地均匀细腻 便于管饲 溶解度差 易结块 管饲时易堵管 保存期长 不易受污染 不能保存 易受污染 变质 操作方便 操作麻烦 不安全 肠内营养制剂产品系列 能全素能全力百普力 百普素 能全素 nutrison能全素 营养完善 均衡 能作为唯一的营养来源 能量分布均衡 提供充足的能量和氮量 p 16en f 35en c 49en 改善营养状态 优质酪蛋白 生理价值高 非蛋白能量 氮 131 1 理想的氮含量 植物脂肪 lct 获得足够的必需脂肪酸 麦芽糖糊精 易消化 渗透压低 不含乳糖 避免了乳糖性腹泻 符合rda标准的维生素 微量元素 无需额外添加 特别添加类胡萝卜素混合物 抗氧化 清除自由基 低渣 可用于肠道准备 低渗透压 320mosm l 防止渗透性腹泻 粉剂包装 320克 听 便于携带 储存 能全素适合于消化吸收功能基本正常 需要额外补充营养素的病人 能全素的临床应用 各种危重病人 烧伤 创伤 意识障碍 昏迷 营养不良病人围手术期 肠道准备 肿瘤病人 nutrisonfibre 能全力 含六种膳食纤维的整蛋白型肠内营养制剂 nutrisonfibre 能全力 营养完善均衡 能作为唯一的营养来源 能量分布均衡 提供充足的能量和氮量 p16en f35en c49en 改善营养状态 优质酪蛋白 生理价值高 非蛋白能量 氮 131 1 理想的氮含量 植物脂肪 lct 获得足够的必需脂肪酸 亚油酸 亚麻酸 5 1 增强机体免疫功能 麦芽糖糊精 易消化 渗透压低 不含乳糖 避免了乳糖性腹泻 六种膳食纤维 保护肠粘膜屏障 rda标准的维生素微量元素 无需额外添加 低渗透压 250mosm l 防止渗透性腹泻 低肾溶质负荷 330mosm l 减轻肾脏的负担 液体制剂 安全方便 nutrisonfibre能全力 能全力适合于消化吸收功能基本正常 需要额外补充营养素的病人 能全力的临床应用 各种危重病人 烧伤 创伤 意识障碍 昏迷 营养不良病人围手术期 糖尿病病人 肿瘤病人 肠内膳食纤维营养的历史 传统的制剂不含有膳食纤维 认识到膳食纤维对肠道正常功能的维护具有非常重要的作用 第一代的膳食纤维营养制剂 大豆纤维 目前的趋势 混合性膳食纤维替代单一的膳食纤维膳食纤维成为人类营养的基本需求 健康人每天所需的膳食纤维总量 非淀粉多糖菊粉 低聚果糖耐消化淀粉木质素 非纤维素多糖纤维素 可溶性非纤维素多糖半纤维素 膳食纤维的分类 能全力含六种膳食纤维 7 5克 500毫升 大豆多糖纤维降低血浆胆固醇 抑制脂质过氧化 清除自由基阿拉伯果胶消减餐后血糖峰值 控制高血糖风险 抗腹泻 纤维素减少便秘 减少大肠癌的发生菊粉促进肠道双歧杆菌增值 清除毒素 调节血脂和胆固醇 促进钙镁铁的吸收低聚果糖促进b族维生素和叶酸的合成 促进双歧杆菌增值耐消化淀粉充分被结肠内细菌发酵和重吸收 清除毒素 预防大肠癌的发生 可溶性纤维 50 酵解产生短链脂肪酸 保护肠粘膜屏障 降低单糖吸收速度 改善糖耐量 不溶性纤维 50 吸收水分 增加粪便 促进肠蠕动 改善肠道功能 能全力含六种膳食纤维 7 5克 500毫升 短链脂肪酸的作用 是结肠细胞的主要能量来源 刺激升结肠对水和钠的重吸收 促进正常的结肠粘膜细胞增生 增加结肠血流量 促进回 结肠运动 促进肠道粘液分泌 维持肠粘膜表面的粘液层 保护肠粘膜屏障 防止细菌易位 膳食纤维的作用 维持结肠的正常功能 生成短链脂肪酸 正常菌群数量 酵解良好 不可溶性纤维 不易酵解 粪便体积 水的含量 可溶性纤维 可溶性膳食纤维的作用 经结肠中的细菌酵解产生短链脂肪酸 维护结肠粘膜结构和功能的完整性 保护肠粘膜屏障 维持利于有益菌群生长的肠道内环境 降低单糖吸收速度 改善糖耐量 调节胃肠道功能 防止腹泻和便秘 不溶性膳食纤维的作用 吸收水分 增加粪便体积 使粪便松软 促进肠道蠕动 维持肠道正常功能 调节胃肠道功能 防止腹泻和便秘 减少毒素与肠壁的接触 en后 能全力 结肠粘膜层结构完整 肠腺排列紧密 间质均匀 tpn后 结肠粘膜层相对变薄 肠腺排列疏松 间质稀少 吴文溪等 1999 膳食纤维的作用对维持结肠粘膜结构完整性的作用 膳食纤维对腹泻及便秘有双向正调节作用 膳食纤维对血糖水平的影响 可溶性纤维具有延迟碳水化合物的消化和吸收的作用 可降低餐后血糖的一过性升高反应 yokoyamaetal 1997 六种膳食纤维 作用于整个结肠 含六种膳食纤维的能全力对肠道功能的维护作用 不含膳食纤维的营养制剂对肠道功能的影响 不含膳食纤维的营养制剂与正常饮食比较 能全力对肠道功能的影响 能全力与正常饮食的比较 六种膳食纤维短链脂肪酸产生量较高 六种膳食纤维产气量较少 减轻腹胀 greenetal 1998 多种规格针对不同病人的特殊需求而设计 能全力肠内营养混悬液 tpspa nutrisonmultifibre 能全力 1 5kcal ml 肠内营养混悬液 tpspa nutrisonmultifibre 专为液体摄入量受限或能量需求较高的病人而设计 配方特点益处高能量密度相同液体摄入 满足更高能量需求 1 5kcal ml 高蛋白含量满足对蛋白质需求增加的病人 6 0g 100ml 六种膳食纤维保护肠粘膜屏障 防止细菌易位整蛋白全营养提高治疗有效率 完美诊疗的基础 本品适用于 1 液体摄入量受限的病人心肺功能不全肾功能不全脑外伤 脑水肿 本品适用于 2 处于高代谢状态的病人重度感染创伤及烧伤等应激状况 本品适用于 3 夜间持续喂养的病人 减少监护工作量 能全力 0 75kcal ml 肠内营养混悬液 tpspa nutrisonmultifibre 逐步改善胃肠道功能 特别适用于胃肠道耐受性较差的病人 配方特点益处低能量密度增加患者耐受性 减少肠内营养的副反应 0 75kcal ml 六种膳食纤维可产生短链脂肪酸 有利于保护肠粘膜屏障 防止细菌内毒素易位 同时不易发生便秘 膳食纤维可降低糖的吸收速度 改善糖耐量 渗透压较低降低腹泻率 180mosm l 对部分肠内营养不耐受的病人 整蛋白全营养提高治疗有效率 完美诊疗的基础 本品适用于 1 肠内营养耐受力较差病人早期肠内营养及肠内营养起始期从肠外营养转为肠内营养胃肠道耐受性较差的病人 如严重营养不良 肿瘤恶液质等 本品适用于 2 能量消耗较低的病人老年病人四肢活动受限的病人等 本品适用于 3 糖尿病或糖耐量降低患者多种膳食纤维延缓血糖吸收理想的能量配方 满足其特殊的营养需求 能全力 袋装 复尔凯 预防污染的最优结合 显著降低感染率有效降低护士工作量经济有效的肠内全营养治疗 独特的穿刺装置 专利设计 避免接触性污染 导管固定夹防止管饲导管末端坠落 避免污染 一体化的全封闭输注系统 避免空气污染 独特的铝质封口 降低接触性感染的发生率 末端保护套有效防止接触性污染 独特的透明观察窗 易于观察 百普力 百普素 全营养制剂 能作为唯一的营养来源 低脂肪配方 适合于消化道功能不全 百普力p 16en f 9en c 75en 及脂肪代谢障碍的病人 百普素p 15en f 15en c 70en 水解乳清蛋白 充分利用肠道吸收短肽 短肽和游离氨基酸 和氨基酸的两条途径 50 lct 50 mct 保证足够的必需脂肪酸 提高脂肪代谢速度 较低的渗透压 400mosm l 防止渗透性腹泻 低肾溶质负荷 334mosm l 减轻肾脏的负担 百普力 百普素 百普素与纯氨基酸配方的比较 百普素短肽和氨基酸 渗透压较低 耐受良好 充分利用小肠吸收短肽和氨基酸的两条途径 较大的分子团 有利于促进肠道功能的恢复 纯氨基酸配方100 氨基酸 渗透压非常高 很容易造成腹泻等并发症 不能充分利用小肠的吸收功能 分子团小 缺乏对肠粘膜的刺激作用 不利于肠道功能的恢复 长期单独使用会导致肠粘膜萎缩 短肽与氨基酸的运输体系 氨基酸吸收体系 短肽在细胞表面水解后吸收 短肽吸收后在细胞内水解 肠粘膜上皮细胞膜 肠粘膜上皮细胞内 毛细血管 p 0 01短肽的吸收较氨基酸为多 短肽与氨基酸的吸收速度 百普素适合于消化吸收功能有一定损害或障碍的病人 百普力 百普素的临床应用 短肠综合征 炎性肠道疾病 胰腺炎 肠道吸收不良 放射性肠炎 各种危重病人 肠内营养的实施 管饲喂养适应证 怎样进行管饲喂养 配方选择成分和能量 液体或粉剂 整蛋白配方或水解蛋白配方输注途径选择鼻胃管 鼻肠管 胃造口 空肠造口选择输注方式连续滴注 间歇性重力滴注滴注 一次性输注 粉剂的配制 配制前 操作人员必须洗手先加入足量配方 倒入少量温开水用打蛋器搅拌 直至完全溶解再加温开水至500ml 搅拌均匀将配好的液体倒入消毒的输液容器中 配制器具的选择 器具用加热消毒的方法为最好在65度的水中浸没10分钟 或在高温下几分钟即可杀灭大部分微生物消毒后的器具让其自然晾干最理想的是使用一次性器具 配方的悬挂及储存时间 配制好的输液可在冰箱储存24小时刚从冰箱中取出的输液不能马上输给病人可将输液容器浸泡在温水中加温 不可煮沸输液在室温下悬挂时间应 8小时输液管的使用时间不能超过24小时 管饲喂养途径选择 选择进入途径的关键因素1 管饲的预期时间2 肺吸入的风险程度 标准肠内营养输注系统各种喂养管 肠内输液泵 泵管 提供稳定的 持续的灌注率避免快速灌注引起的胃肠道并发症 肠内输液泵的益处 肠内营养输注的实施 尽可能采用匀速持续滴注的方式 逐渐增加输注速度和输液量 注意营养液的温度不能太低 注意操作卫生 每次管饲前后用清水冲洗管道 胃内喂养时应定时检查胃滁留量 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理 肠内营养输注方式比较 优点 缺点 适应证 一次性输注 操作简单 胃肠道并发症多 仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者 间歇性重力滴 注 操作简单 患者有较多 活动时间 胃肠道并发症仍很多 适用于鼻饲喂养的患者 连续经泵输注 胃肠道并发症最小 营养吸收最好 病人活动时间少 危重病人及空 肠造瘘的患者 连续经泵输注 目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗 开始时输注速度宜慢 为40 60ml h 待3 4日后逐渐达到100 150ml h 开始时采用低浓度 再逐渐增加浓度 此输注方式 病人胃肠道不良反应少 营养治疗效果好 吴肇汉等 实用临床营养治疗学 2001年10月第1版 上海科学技术出版社 169 肠内喂养的起始剂量 逐渐停止肠内喂养 输注计划 1 输注计划 适用于严重营养不良的患者 陈大伟 现代肠内和肠外营养的临床实践 1998年8月第1版 第二军医大学出版社 141 检查管道位置的方法 x线透视从喂养管中吸取液体 测定ph值用针筒向喂养管中注入气体 在腹部听诊 鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项 确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30度喂养前检查病人胃潴留量200ml 替换200ml如胃潴留量 800ml 延缓喂养 肠内营养的护理原则 常规护理 监测患者的液体进出量定期测定电解质 血糖 肝功能等评定病人的营养情况口腔护理 肠内营养的护理原则 输注护理 输注导管应每日更换一次控制输注速度 可用输液泵控制速度观察病人有无腹痛 呕吐等症状 病人不能耐受 可减慢输注速度或停止输注胃内输注时 病人应取头高30 45 卧位 以减少误吸发生率 肠内营养的护理原则 管道护理 妥善固定管道 防止导管移位 脱出胃造口及空肠造口处的敷料应每隔2 3日更换1次定期冲洗管道 连续输注营养液时 应每4 6小时用无菌水冲洗喂养管1次 每日输注完毕 应用无菌水冲洗管道 如需通过管道给药 给药前后务必冲洗管道 至少30毫升清水 以免管道堵塞 肠内营养的护理原则 心理护理 肠内营养前 应提前告之病人肠内营养的益处 必要时介绍成功的病例 增强病人的信心向病人讲明拟采用的置管途径等及时处理管饲过程中出现的问题 提高病人的安全感长期肠内营养者 可向其介绍具体方法 以便让病人参与实施管理 经肠管饲喂养的常见并发症及处理原则 1 纤维摄入不足2 快速灌注3 微生物污染4 高渗配方5 碳水化合物吸收不良6 不耐受乳糖7 脂肪吸收不良8 胃排空迅速9 冷的配方 腹泻腹胀肠蠕动亢进 胃肠道并发症 腹泻 与管饲喂养有关 原因 应用含纤维配方灌注速度由低到高卫生规范的操作尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方延缓胃排空将配方稍加温 胃肠道并发症 腹泻的处理 1 纤维摄入不足2 快速灌注3 微生物污染4 高渗配方5 碳水化合物吸收不良6 不耐受乳糖7 脂肪吸收不良8 胃排空迅速9 冷的配方 腹泻腹胀肠蠕动亢进 胃肠道并发症 腹泻 与