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泸州医学院中西医结合学院中医内科学教案首页授课题目水肿授课形式理论大课授课时间授课学时4学时教学目的与 要 求1、了解水肿的概念。2、熟悉水肿的病因病机、证候特点及治疗大法。3、掌握水肿各种类型的证候特点、治疗方法及常用方药。基本内容1、 以病例为引导，自学水肿有关知识，并讨论病例。（10分钟）2、 介绍水肿的定义、范围及源流。（15分钟）3、 讲解水肿的诊断依据、鉴别诊断及证治要点。（25分钟）3、详细讲解水肿各证型的辨证依据，重点讲解水肿各证型的治法、方药与加减，并联系临床实践，结合病案讲解。（95分钟）4、讲解水肿的善后调理、本病小结及讨论。（15分钟）重 点难 点病因病机、分型论治主要教学媒 体主 要 外语 词 汇有关本内容的新进展主要参考资料或相关网站1、田德禄主编中医内科学人民卫生出版社，2002年2月第一版（21世纪课程教材，全国高等中医药院校教材供中医高等专业用）2、罗仁主编中医内科学纲要人民军医出版社，1999年第一版系、教研室审查意见课后体会教学过程教 学 内 容时间分配和媒体选择中医内科学各论水肿 教学内容与步骤：一、自学：自学提纲二、操作病例自学、讨论三、讨论（一）、概述1、 水肿的定义；2、 范围；3、 源流：讲述历代医家对水肿的病名、病因病机、治疗的认识。（二）病因病理（三）诊治纲要1、 诊断依据；2、 鉴别诊断；3、 证治要点。（四）分型论治1、 风水泛滥2、 湿毒浸淫3、 水湿浸渍4、 湿热壅盛5、 脾阳虚衰6、 肾阳衰微7、 气滞血瘀（五）善后调理（六）体会四、操作病例五、考核10102585281010动画动画动画文本图表图表图表文本图表讨论文本教学过程教 学 内 容时间分配和媒体选择作病例一：黄，男，16岁，眼睑浮肿二天来诊。患者二周前因咽痛、发热、咳嗽，在当地诊所诊断为急性扁桃体炎，用先锋霉素IV胶囊及清热消炎宁治疗五天好转。近两天发现晨起眼睑浮肿，伴见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔薄黄、脉浮数。尿常规；尿蛋白+、尿红细胞+、尿白细胞5-7个，管型1-3个，肾功能正常。 请分析诊断、病机、治则与方药 操作病例二：刘，女，41岁，下肢浮肿两周来诊。患者6岁时有“浮肿”史，当时诊断、治疗情况不详。近因劳累过度，工作紧张，二周前发现下肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，舌质暗红，有瘀点，脉弦涩；尿常规尿蛋白+，尿红细胞1-6个，肾功能正常。请分析诊断、治则、方药 一、概述：（一）定义：体内水液潴留，泛溢肌肤，引起头面、四肢、胸腹乃至全身浮肿者，称为水肿。 （二）范围：急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心衰；肝硬化；内分泌性水肿；贫血，营养不良。 （ （三）源流1、分类（1）、内经：“水”、“水气”：风水、石水、涌水；（2）、金匮要略：“水气病”按症状分：风水、皮水、石水、正水、黄汗 按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、肾水；（3）、中藏经水肿：分青水、赤水、黄水、白水、黑水、玄水、风水、里水、石水、气水；（4）、隋诸病源候论水肿：分为二十二候 ；（5）、宋严用和济生方首分阴水阳水辨证：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清、大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾饮，复元丹是也；阳水为病，脉来沉数，色多黄赤、或烦或渴小便赤涩，大腑多闭，此阳水也，则宜用清1025动画文本动画文本教学过程教 学 内 容时间分配和媒体选择平之药，如疏凿饮子、鸭头丸是也（6）、金元丹溪心法水肿： 阴水：遍身肿、不烦渴，大便溏、小便少、不涩赤； 阳水：遍身肿、烦渴、大便闭、小便赤涩。（7）、明、秦景明症因脉治水肿： 外感：风寒、寒湿、湿热、燥火及黄汗。内伤：肺虚、肺热、脾虚、肝肾虚。 2、病因病机 （1）、内经：“邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为水胀”灵枢.五癃津液别。 “故其本在肾，其末在肺，皆积水也”素问至真要大论。（2）、隋诸病源候论“水病者，由肾脾俱虚故也” （3）、明景岳全书“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾”。（4）、近代：外感内伤，本虚标实，虚实夹杂。3、治疗（1）、素问汤液醪醴篇：开鬼门，洁净府，去菀陈莝。（2）、金匮要略 腰以上肿，当发汗乃愈越婢汤 腰以下肿，当利小便防已黄芪汤 病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之十枣汤（3）、宋严用和济生方 温肾利水济生肾气丸健脾行水实脾饮流源：金元丹溪心法“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行”明景岳全书：“治宜温补脾肾，此正治法也。温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。”教学过程教 学 内 容时间分配和媒体选择（4）、清李用粹证治汇补“治水之法，行其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温，六者之中，变化莫拘”。（5）、近代：辨证论治 扶正（健脾，温肾，益气养阴） 攻邪（清热利湿，活血利水）。二，病因病理风邪袭表 肺失通调 风水泛滥 湿毒浸淫疮毒内归 湿热蕴结 水肿 感受水湿 脾失运化 水湿浸渍饮食不节 脾阳虚衰 劳倦体虚 肾失蒸化 肾阳衰微三、诊治纲要（一）：诊断依据：1、凡以头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿者，即可诊为水肿。2、严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛，抽搐、神昏。3、可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿及久病体虚病史4、24小时尿蛋白定量，血沉、血常规，血浆蛋白，血脂，肾功能，心电图，肝肾B超等检查有助确诊。（二）鉴别诊断：教学过程教 学 内 容时间分配和媒体选择1、水肿 浮肿 有四肢浮肿，后见腹大。 鼓胀 腹大 先有腹大，皮色苍黄，脉络暴露，后见浮肿。2、水肿 水肿 先肿，肿甚而喘 饮证 气喘 先喘，积年久喘延成水肿（三）证治要点：1、 区别阴水阳水阳 水阴 水（1）起病起病急，病程短起病缓，病程长（2）水肿特点水肿由上而下，上半身肿甚，肤色光亮、按之凹陷易复。水肿自下而上,下半身肿甚，肤色萎黄,按之凹陷难复。（3）伴随症状小便短涩黄赤，大便多秘，形壮色红。神疲气怯，劳则病加，小便不赤涩，大便溏。 2、辨别外感与内伤 外感：感受外邪，起病急，病程短，恶寒发热、头痛、身疼、脉浮； 内伤：脏气亏虚，病程长，迁延反复，虚中挟实，以本虚为主，有气血阴阳不足表现； 3、辨病变脏腑 水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症状为风水、病在肺。水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症状为水湿、病在脾。早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气血两虚、病在脾。腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、病在脾肾。 4、辨析重症、危症小便少或点滴而下，合并癃闭。全身肿胀，喘咳心悸，不能平卧水毒内留，上凌心肺。教学过程教 学 内 容时间分配和媒体选择全身肿胀，恶心呕吐，头晕目眩，呃逆频作，口有尿臭,齿衄,神萎浊阴上泛。神昏沾语，手足抽搐，呼吸急促水毒内闭，元气欲脱。5、掌握治疗要点： （1）、治疗大法：利水消肿，因势诱导，随证而施（2）、上下异治：上半身肿甚发汗（开鬼门） 下半身肿甚利小便（洁净府） 水液废料郁积于中，肿满实证逐水（去菀陈莝 ）（3）、治分阴阳：阳水发汗，利小便 阴水温补脾肾（4）、区别脏腑： 肺发散行水，提壶揭盖 脾补脾制水 肾温肾利水（5）、重视气血： 治水先治气气行则水行：行气，降气，益气。 血不利则为水养血利水，化瘀利水。（6）、慎用攻逐： 高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，胶囊装，饭后吞服，药后小便增多，水肿减轻，症状改善，则以扶正为主，“中病即止”。如攻逐后泄下不止，用冷粥饮之。四、分型论治（一）风水相搏型 景岳全书：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿”。 1、辨证依据： （1）浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四肢，肤色光亮，按之凹陷易复，小便短少。（2）恶寒发热，咳嗽。（3）苔白，脉浮。（4）外感风邪病史，发病急、病程短 85图表文本图表讨论教学过程教 学 内 容时间分配和媒体选择2、治则：疏风宣肺行水 3、方药：越婢加术汤麻黄疏风宣肺利水 石羔清肺泄热白术 茯苓 泽泻 猪苓健脾行水4、加减：偏风寒去石羔 加防风 桂枝，或荆防败毒散。偏风热加银花、连翘或银翘散兼疮毒五味消毒饮肺气不宜，咳嗽较重杏仁 前胡 葶苈子 川朴（二）湿毒浸淫型1、辨证依据（1）眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍（2）恶风发热，四肢困倦（3）舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数2、治则：宣肺解毒，利湿消肿3、方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮麻黄、杏仁、桑白皮宣肺行水连翘清热散结赤小豆利水消肿五味消毒饮清热解毒利湿4、加减：疮痈脓毒重用蒲公英、鱼腥草疮毒糜烂土茯苓、苦参血热红肿丹皮、赤芍恶风发热柴胡、黄芩 （三）水湿浸渍型素问六元正经大论“感于寒湿，则民病身重，跗肿，胸腹满”1、辨证依据：（1）全身水肿，按之没指，小便短少；（2）身重困倦，胸闷纳呆，泛恶；（3）苔白腻，脉沉缓；2、治则：健脾化湿，通阳利水； 3、方药：五皮饮合胃苓汤大腹皮 茯苓皮 陈皮化湿行水教学过程教 学 内 容时间分配和媒体选择桂枝 泽泻 桑白皮 生姜皮通阳利水白术 苍术 厚朴健脾燥湿4、加减：湿邪盛苍术 苡仁 砂仁脾虚较甚党参 北芪上半身肿甚麻黄 杏仁下半身肿甚木瓜 苍术 厚朴 车前子肿甚而喘麻黄 杏仁 葶苈子（四）湿热壅盛（结）型 景岳全书：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽尔通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致”。1、辨证依据：（1）遍体浮肿，皮色光亮绷急，小便短赤；（2）胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便干结；（3）舌红苔黄腻，脉沉数或濡数；2、治则：分利湿热，利水消肿3、方药：疏凿饮子加减疏疏风胜湿，治表治上秦艽 羌活凿通利二便，治里治下泽泻 木通 猪苓 茯苓、滑石 车前 槟榔 香陆 大腹皮4、加减：水邪内盛，腹满不减，大便秘结已椒苈黄丸，以攻逐利水水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水（五）脾阳虚衰型 素问至真要大论：“诸湿肿满，皆属于脾”丹溪治法心要水肿：“因脾虚不能行浊气，气聚则为水，水渍妄行”1、辨证依据：（1）水肿反复消长，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复，小便短少；（2）脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷；（3）起病缓，病程长，面色不华，舌淡苔白滑，脉沉缓。2、治则：健脾温阳，利水消肿。 教学过程教 学 内 容时间分配和媒体选择3、方药：实脾饮加减白术 附子 干姜 草果健脾温阳茯苓 猪苓 泽泻淡渗利水厚朴 大腹皮行气导滞4、加减：脾虚甚党参 北芪 湿重苍术 厚朴 法夏肿退以后，可用参苓白术散调理（六）肾阳衰微型诸病源候论：“水病者，由肾脾俱虚故也”1、辨证依据：（1）水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚，两足跗尤剧，按之如坭，久久凹陷不起，小便短少或日短夜长；（2）腰膝酸冷，畏寒肢冷；（3）面色灰滞或晄白、舌淡胖、苔白、脉沉细或沉迟无力。2、治则：温阳补肾，化气行水。 3、方药：真武汤合济生肾气丸。（2）胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便干结；（3）舌红苔黄腻，脉沉数或濡数；2、治则：分利湿热，利水消肿3、方药：疏凿饮子加减疏疏风胜湿，治表治上秦艽 羌活凿通利二便，治里治下泽泻 木通 猪苓 茯苓、滑石 车前 槟榔 香陆 大腹皮4、加减：水邪内盛，腹满不减，大便秘结已椒苈黄丸，以攻逐利水水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水（五）脾阳虚衰型 素问至真要大论：“诸湿肿满，皆属于脾”丹溪治法心要水肿：“因脾虚不能行浊气，气聚则为水，水渍妄行”1、辨证依据：教学过程教 学 内 容时间分配和媒体选择（1）水肿反复消长，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复，小便短少；（2）脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷；（3）起病缓，病程长，面色不华，舌淡苔白滑，脉沉缓。2、治则：健脾温阳，利水消肿。 3、方药：实脾饮加减白术 附子 干姜 草果健脾温阳茯苓 猪苓 泽泻淡渗利水厚朴 大腹皮行气导滞4、加减：脾虚甚党参 北芪 湿重苍术 厚朴 法夏肿退以后，可用参苓白术散调理（六）肾阳衰微型诸病源候论：“水病者，由肾脾俱虚故也”1、辨证依据：（1）水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚，两足跗尤剧，按之如坭，久久凹陷不起，小便短少或日短夜长；（2）腰膝酸冷，畏寒肢冷；（3）面色灰滞或晄白、舌淡胖、苔白、脉沉细或沉迟无力。2、治则：温阳补肾，化气行水。3、方药：真武汤合济生肾气丸。肉桂、附子温阳六味地黄丸滋补肾阴白术健脾白芍调和营阴茯苓 泽泻 车前子利水消肿牛膝引药下行 4、加减：虚寒巴戟 葫芦巴肾不纳气气喘五味子 党参 牡蛎水邪凌心、心悸、唇紫桂枝 甘草 丹参 红花 细辛浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶温脾汤以温阳解毒降浊复感寒邪，恶寒无汗麻黄附子细辛汤教学过程教 学 内 容时间分配和媒体选择如阳损及阴 见阴虚证，如水肿反复发作，头晕耳鸣，神倦，腰酸，遗精、齿衄、失眠、舌红、脉细弦，用大补元煎合肾气丸并补阴阳 （七）气滞血瘀型1、辨证依据：浮肿日久不退或反复消长，小便少，皮色暗滞；肌肤斑疹 衄血，便血、尿血反复发作，尿蛋白久治不愈；舌紫暗 脉弦细 面色暗滞。2、 治则 理气活血、化瘀利水。 3、方药：桃红四物汤、血府逐瘀汤，补阳还五汤化裁。四物加桃仁 红花 益母草活血柴胡 青皮行气车前子 泽泻 猪苓利水4、加减：气虚参芪 尿血白茅根 阳虚附桂 便血槐花，地榆 阴虚生地麦冬 斑疹丹参 丹皮 蛋白尿益母草 北芪教学过程教 学 内 容时间分配和媒体选择类证鉴别：水湿浸渍型脾阳虚衰型病 机湿困脾阳，水湿浸渍脾虚失运、水湿停滞分 类阳水阴水水肿特点全身浮肿，按之没指易复，头面浮肿为甚。腰以下肿甚，按之没指难复，午后肿甚。伴随症状身重、困倦、纳呆、胸闷脘腹满闷，神倦乏力，肢冷便溏，皮色萎黄舌 脉苔白腻，脉沉缓舌淡 苔白滑 脉沉缓病 程短长治 则通阳化湿利水健脾温阳利水方 药苓汤合五皮饮实脾饮 五、善后调理（一）起居：1、调摄寒温，避免外邪2、戒房劳，勿过劳3、戒怒，调摄情志（二）饮食：1、忌盐，“切须忌盐”，肿退亦应低盐2、戒生冷，肥腻之品3、戒酒（三）药物调理：1、及时治疗外感及各种加重因素2、肿退以后，从虚劳调理，以脾肾为主文本图表教学过程教 学 内 容时间分配和媒体选择小结 水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤而引起头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿的疾病，多由风邪袭表，疮毒内归，感受水湿，饮食不节，劳倦体虚等病因致肺失通调，脾失运化，肾失蒸化，其标在肺，其本在肾，其制在脾，临床上以症状诊断为据，有阳水阳水之异，可分为风水泛滥，湿毒浸淫，水湿浸渍，湿热壅盛，脾阳虚衰，肾阳衰微六个证型，治当利水消肿，因势诱导，随证而施，并注意调理气血，填用攻逐，肿退之后，可按虚劳论治。水泛肌肤水肿成 标肺肾本制在脾 严氏分为阴阳水 利水消肿随证施 湿热壅盛疏凿饮湿毒麻连风水婢水湿浸渍胃苓五实脾肾气脾肾宜讨论一、水肿多见于肾脏疾病 急进性肾炎 水肿 急性肾炎 蛋白尿 原发性肾小球疾病 慢性肾炎 血尿 肾病综合征 高血压 隐匿性肾小球疾病 肾功能损害 二、应坚持辩病辨证治疗相结合（一）辨病治疗28文本图表板书提问文本图表板书提问教学过程教 学 内 容时间分配和媒体选择1、急性，急进性肾炎攻邪为主；2、慢性肾炎，肾病综合征攻补兼施，以补肾为主； 3、隐匿性肾炎攻补兼施。 （二）辨证治疗针对中医证候，有是证用是方，据证用方，方证合一。 （三）对症处理1、水肿（1）按中医水肿病论治（2）利水消肿中药不宜久用，以防利水伤阴2、蛋白尿：可按中医虚劳论治 基本治则：健脾，补肾，疏肝，祛邪，化瘀3、血尿：按中医尿血论治4、高血压：按头痛或眩晕论治3、 肾功能损害：按关格论治三、实施个体化综合治疗整体与局部相结合，宏观与微观相结合，主观与客观相结合（一）针对病人心理、体质、病情、嗜好、家庭、经济等个体因素制定个体化综合治疗方案（包括中西医结合治疗方案）（二）治疗方案的基本要求1、保持身心愉快，避免精神刺激2、保持充分休息，避免劳倦过度3、保持清淡，低盐，低脂饮食，避免刺激性食品4、适当配合食