个人寿险投保书

1/12个人寿险投保书体检件免体检件投保人姓名男女未婚已婚行业职业编码出生日期年月日身份证号码与被保险人关系工作单位通讯地址或收费地址2/12职业编码出生日期年月日身份证号码工作单位电话或寻呼通讯地址邮政编码受益人姓名身份证号码与被保险人关系姓名男女未婚已婚行业3/12职业编码出生日期年月日身份证号码工作单位电话或寻呼受益人姓名身份证号码与被保险人关系投保事项险种名称保障类别保额或份数费率或缴费标准被保险人职业加费暂收保险费基本险4/12附加险5/12暂收保险费合计万仟佰拾元角分缴费方式年缴半年缴季缴月缴缴费期限趸缴XX年缴15年缴20年缴30年缴其他领取方式；定期一次性月领领取年龄领取形式自领银行转账账户姓名账号缴费形式首期集体缴费个人缴费现金支票委托银行转账账户姓名账号续期集体缴费个人缴费6/12现金支票委托银行转账账户姓名账号被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险是否承保公司险种名称份数或保额承保日期保单现状态备注其他声明请填写或回答下列问题，并在所先项后的“”中打“”。选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。7/12被保险人健康告知书1目前是否接受任何药物治疗或外科手术2目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗1是否2是否3目前是否吸烟若“是”，已吸烟_年，每天_支若“否”，你是否曾经吸烟若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟_4目前是否饮酒若“是”，已饮酒_年，每日饮_，_。5是否接到过医生对你吸烟、饮酒的建议和警告6被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒的检验3是否8/121/4淘范文网,4是否5是否6是否7被保险人或配偶在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂8家属是否曾患小儿麻痹、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、患癌或曾被发现为乙型或非甲非乙型肝炎带菌者9直系家庭成员中是否有早于60岁以前去世者7是否8是否9是否9/12被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病10眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血11晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病12吐血、久咳、肺结核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病13经常消化不良、溃疡、疝气、结肠炎、呕血、尿血、便血或任何有关肝、胆、胃、大小肠、直肠或肛门之疾病14肾结石或任何生殖泌尿系统之疾病15糖尿病、甲状腺肿大或其他内分泌疾病16风湿病、关节炎、痛风或任何脊椎、椎间盘突出、骨节、肌肉、肌肉组织、结缔组织皮肤等疾病17癌、瘤、囊肿或任何增生物18性传播疾病10是否11是否12是否13是否14是否15是否10/1216是否17是否18是否在过去五年内你是否曾19被建议不宜献血20做过X光、CT、心电图、活体检查、血液检验或其他21患有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗22有任何残疾、异常或健康不良19是否20是否21是否22是否妇女适用23现在是否怀孕若“是”，已怀孕_月24曾否有任何乳房或妇科病症或分娩前后期综合症25曾否被建议做重复的宫颈涂片、乳房检查、乳房X11/12光检查或乳房活体检查26曾否因为月经不调、性传播疾病或其他女性生殖器官疾病而就诊27家庭成员中，曾否有人患过乳癌23是否24是否25是否26是否27是否28被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动28是否29您配偶的寿险保额_，投保公司为_、_、_。如果被保险人是两人，则寿险保额总计为30身高_厘米体重公斤最近一次体检时间_年_月_体检医院_，体检结论_如果被保险人是两人，则另一人情况请在后面重复_。12/12健康备注上述问题如答“是”请注明编号并详细说明，如有诊治，请告知原因、日期、医院名称、详细诊断结果、诊治情况及目