三、企业挂牌申请表格.doc

企业挂牌申请表企业全称工商注册号受托经办人联系电话前海股权交易中心：本企业申请在前海股权交易中心企业挂牌，现提交如下材料： 企业挂牌申请表、企业基本信息表； 企业营业执照副本复印件、组织机构代码证副本复印件、税务登记证（国税、地税）副本复印件； 法定代表人对受托经办人的授权委托书；受托经办人有效身份证明文件复印件； 企业信息查询单（由有权登记机构，如工商行政机关或政府授权的股权登记托管单位盖章，应包括企业名称、成立时间、注册号、注册资本、法定代表人、企业股东/出资人、股权/出资额等股东信息）； 法定代表人任职证明书及有效身份证明文件复印件； 企业符合本中心挂牌条件的下列证明文件之一：（1）最近一个会计年度（或两个会计年度）的审计报告，或本企业最近一个会计年度（或两个会计年度）的所得税纳税申报表，或本企业最近一个会计年度（或两个会计年度）的所得税汇算清缴纳税申报鉴证报告等本中心认可的文件；（2）最近12个月银行贷款达100万元以上的证明文件（企业贷款卡记录的贷款信息复印件，或在人民银行征信系统中查询到的企业信用报告，或企业借款合同和银行划款凭证等本中心认可的文件）；（3）最近12个月投资机构股权投资达100万元以上的证明文件（从工商行政部门、有权登记机构打印的企业增资或股权转让的变更登记资料）。 承诺函； 企业挂牌服务协议（需企业提供已签字盖章的原件一式两份）； 股东信息备案登记表（网上提交）。本企业声明申请资料真实、准确、完整、合法，因提供资料有误而引起的一切法律责任，均由本企业承担。企业 (公章)：法定代表人（签字）： 受托经办人（签字）： 年 月 日前海股权交易中心制企业基本信息表基 本 情 况企业名称（全称）英文全称（如有）企业简称企业代码（客户不填）行业类别工商注册号成立时间注册资本（万元）股份公司设立时间-股本总数（股）-法定代表人法定代表人电话法定代表人证件类型法定代表人证件号码注册地址 省 市 区（县） 联系地址 省 市 区（县） 企业类型有限责任公司 股份有限公司 合伙企业 其他 受托经办人联系电话电子邮件传真财务状况（万）项目2012年度/2012-12-312011年度/2011-12-31净资产营业收入净利润融资最近12个月银行贷款金额（万元）最近12个月增资金额（万元）企业声明本企业郑重声明：上述信息真实、准确、合法，与本企业向前海股权交易中心提供的书面材料信息一致。因虚假记载、误导性陈述而引起的一切法律责任，均由本企业承担。企业 (公章)法定代表人（签字）：年 月 日注1：“企业简称”请用4个以内的汉字填写，企业应填写2-3个简称，在与本中心挂牌企业简称无冲突的情况下，本中心依照填写顺序确定企业简称；“企业代码”由中心确定；注2：“股份公司成立时间”、“股本总数”限股份公司填写。委 托 书授权单位（全称）法定代表人性别现任职务身份证号码受托经办人性别现任职务身份证号码联系电话兹委托我单位 部门的员工 为受托经办人，办理我单位在前海股权交易中心挂牌申请事项。受托经办人的权限：1、同意 不同意 提交申请材料；2、同意 不同意 领取前海股权交易中心的相关文书；3、同意 不同意 修改企业自备文件的错误；4、同意 不同意 修改有关表格的填写错误；5、其他权限： 指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日对于受托经办人在上述权限范围内从事的行为，本委托人均予以认可，并愿意为其代理行为承担所有的法律责任。委托人（盖章）： 受托经办人：（签名）法定代表人（签字）：年 月 日法定代表人任职证明兹证明 先生/女士（身份证号码为： ）担任我公司 职务，为我单位现任法定代表人。本证明签发日期： 年 月 日本证明有效期至： 年 月 日法定代表人联系电话： 特此证明。 公司（公章） 年 月 日 公司关于申请材料不存在虚假记载、误导性陈述的承诺函前海股权交易中心：本公司郑重承诺：1、本公司通过前海股权交易中心网站（）填报的企业信息、电子版申请材料以及向前海股权交易中心报送的企业挂牌申请材料不存在虚假记载、误导性陈述，本公司对其真实性、准确性负责。因虚假记载、误导性陈述而引起的一切法律责任，均由本公司承担。2、本公司通过前海股权交易中心网站（）填报的企业信息、电子版申请材料与报送的书面申请材料信息完全一致。法定代表人（签名） 公司（公章） 年 月 日 有限责任公司股东信息备案登记表公司全称： 序号姓名/全称简称股东类型证件类型证件号码股东权益账号出资额（元）出资比例限售截止日限售原因证件地址联系地址联系电话公司（加盖公章）： 年 月 日注1：简称：法人股东必须填写，长度不超过8个字符（4个汉字）。注2：股东类型：包括国家、国有法人、境内非国有法人、境内非法人机构、境内自然人、境外法人、境外非法人机构、境外自然人。注3：证件类型：自然人首选身份证，特殊情况可提供护照、军官证；法人首选工商营业执照，特殊情况可提供组织机构代码证、社团法人注册登记证书、事业单位法人证书、境外有效商业登记证明文件等。注4：股东权益账