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不能忽视的心室内传导障碍：左后分支阻滞心电与循环2014-05-13发表评论分享中国人民解放军总医院心脏无创检测中心 王晋丽 卢喜烈1 基本概念左束支主干短而宽，位于室间隔左侧心内膜下，约行15mm后，即分成为左前分支和右后分支。左前分支长约35mm，宽约3mm，行走于心脏组织的左侧，邻近左心室流出道，支配左心室前乳头肌，室间隔左侧面的前半部，左心室前侧壁、高侧壁。左后分支长约30mm，宽约6mm，呈扇形向下向后分布到室间隔的后半部，后乳头肌、左心室的后下壁。发生于左后分支系统的阻滞性传导延缓或阻滞性传导中断，称为左后分支阻滞。在心电图报告中，很少做出左后分支阻滞的诊断。有学者报道近30万份心电图中，左后分支阻滞的病例不到30例。左后分支阻滞少见的原因有：（1）与左前分支比较，左后分支短又宽，发生左后分支阻滞的机会少；（2）在心室内三分支传导系统中，左后分支不应期最短；（3）左后分支位于左心室压力较低的流入道；（4）左后分支血供丰富，发生缺血性损害的概率较低；（5）对左后分支阻滞的诊断犹豫不定。因为，左后分支阻滞的心电图表现不像左前分支阻滞那样醒目，即使出现明显的心电轴右偏，还需要排除右心室肥厚、垂位心等酷似左后分支阻滞的心电图表现之后，才考虑左后分支阻滞的诊断。2 产生机制正常情况下，室上性激动经过房室结、希氏束下传左、右束支，几乎同步引发左、右心室除极。经左束支传导的激动，再分别沿着左前分支和左后分支传导。由于左心室壁较厚，心室除极综合向量的方向主要是由左心室决定的。左前分支和左后分支传导性和传导速度正常，一般不出现明显心电轴偏移。但是，当左束支的任何一个分支发生阻滞时，心室除极综合向量的方向随之发生明显变化。左后分支阻滞，激动沿左前分支传导到左心室，再通过浦肯野纤维传导到左前分支所支配的室间隔前上部、左心室前壁及心尖部。空间起始1020msQRS向量指向左前上方，最大QRS向量指向右下方。左后分支阻滞主要引起额面QRS环变化，起始QRS向量指向左上，形成、aVL的r波及、aVF的q波。以后最大QRS向量及终末向量均指向下方偏右，、aVL继r波之后出现S波，呈rS型，、aVF继q波之后出现R波，呈qR型。QRS综合向量指向100180。左后分支阻滞的程度越严重，QRS心电轴右偏的程度越明显。左后分支阻滞的患者，QRS环运行总时间不超过110ms（图1）。图1 左后分支阻滞示意图。（A正常室内传导，QRS心电轴正常；B左后分支阻滞，QRS心电轴右偏。）3 心电图表现3.1心电图特征（1）QRS心电轴右偏：额面QRS电轴100180。（2）QRS时间：单纯左后分支阻滞，QRS时间轻度延长110ms；合并右束支传导阻滞120ms。（3）QRS形态改变：、aVL呈rS型，、aVF呈qR型，q波时间20ms。V1、V2可呈正常的rS型，S波逐渐变浅，V5、V6R波振幅降低（图2、3）。图2 快心率依赖性左后分支阻滞的心电图（患者男性，57岁。A.窦性心动过速，心率110次/min，QRS心电轴150，左后分支阻滞。B.窦性心律，心率69次/min，左后分支阻滞消失，QRS心电轴正常。）图3 完全性右束支阻滞加左后分支阻滞的心电图（患者男性，77岁，因“咳嗽、胸闷7d”入院。入院时呼吸困难明显，考虑急性左心衰、急性心肌梗死，证据包括：患者症状有胸闷、喘息，大汗、皮肤湿冷，端坐位，心电图表现为下壁导联ST段抬高，前壁导联ST段明显压低，心肌酶谱升高。心电图示窦性心律，心率92次/min，P-R间期202ms，QRS时间146ms，S波宽钝，V1呈qR型，异常Q波，完全性右束支传导阻滞。、aVL呈rS型，、aVF呈qR型，额面QRS心电轴119，左后分支阻滞。、aVFST段抬高0.100.15mV,、aVL、V1V5ST段压低0.100.70mV,V1V5T波倒置，结合临床提示急性心肌梗死。）3.2合并右束支传导阻滞左后分支阻滞合并右束支传导阻滞，除有完全性及不完全性右束支传导阻滞的特征外，额面QRS心电轴右偏的程度加重，呈rS、RS型，R/S1，、aVF呈qR型。4 心电图诊断对左后分支阻滞的认识不如对左前分支阻滞清楚。除上述特征外，尚须除外垂位心、右心室肥大、广泛前壁心肌梗死、肺气肿、肺源性心脏病、急性肺栓塞等，方能明确诊断左后分支阻滞：（1）心电图上出现交替性、间歇性心电轴右偏，即使未能达到100，同时又具有左后分支阻滞的特征，可以诊断左后分支阻滞。（2）QRS心电轴由正常，逐渐发生右移+100，有诊断价值。QRS时间轻度延长，左后分支阻滞的诊断也基本成立。5 鉴别诊断5.1 垂位心左后分支阻滞应与垂位心相鉴别，垂位心见于瘦长体型者，QRS心电轴多100，S波较浅，可无q波。5.2 右心室肥大右心室肥大患者，心电轴多显著右偏120，S波较深，aVR、V1、V2R波增高，V5、V6的S波增深，临床上引起右心室肥大的疾病有肺源性心脏病、先天性心脏病、肺动脉高压等。5.3 广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死可引起心电轴右偏，QRS形态改变与左后分支阻滞不同。、aVL呈QS、Qr、QR型，、aVF不一定有小q波，冠状动脉造影阳性。5.4 立位心电图一部分正常人记录立位