枳实药证与方证

经方之魅力 枳实药证与方证 袁红霞 枳实其药 枳实其药 枳实为芸香科植物酸橙或香橼的果实 性苦辛寒 归脾 胃 肝 心经 神农本草经 谓枳实主 除寒热结 止利 长肌肉 得配本草 大损真元 非邪实者 不可误用 伤寒论 入7方次 金匮要略 入16方次 破气除痞 消积化痰 主治积滞内停 痞满胀痛 大便秘结 结胸 胃下垂 子宫脱垂 脱肛等 枳实药证 胸满 常配伍薤白 栝蒌实烦热满痛 常配伍栀子 淡豆豉心下坚 腹满 常配伍白术 厚朴腹痛 常配伍芍药 大便不通 常配伍大黄 芒硝 枳实方证 枳实薤白桂枝汤 胸痹 气结在胸 胸满 胁下逆抢心 四逆散 橘枳姜汤栀子厚朴汤 心烦腹满 卧起不安 枳实栀子汤栀子大黄汤枳术汤 心下坚 大如盘 边如旋盘 外台茯苓饮 厚朴三物汤 厚朴七物汤枳实芍药散 产后腹痛 烦满不得卧 大柴胡汤 按之心下满痛 大承气汤 阳明腑实证 麻子仁丸 大便秘结 枳实方证 1 以胸满为特征的疾病 常用方剂有枳实薤白桂枝汤 四逆散 橘枳姜汤 枳实薤白桂枝汤所治疗的胸满 多伴有两胁肋部胀满不适 适用于胸阳不振 痰气交阻于胸中所致的满闷 疼痛 本方的配伍特点有二 一是寓降逆平冲于行气之中 以恢复气机之升降 二是寓散寒化痰于理气之内 以宣通阴寒痰浊之痹阻 枳实方证 四逆散所治疗的胸满常伴有手足厥冷等 适用于肝脾不和 阳郁厥逆所致的胸满 本方为疏肝解郁 调和肝脾的祖方 橘枳姜汤所治疗的胸满常伴有心下硬满 甚至呕吐哕逆 适用于气郁之胸满 且临床上常常与茯苓杏仁甘草汤联用 扩大临床应用范围 现代医学可用于 冠心病 肺源性心脏病 风湿性心脏病 慢性胃炎等 病案 姚某女 67岁既往胃病数年 胃脘隐痛一月余 刻诊 胃脘隐痛 喜温按 得食则舒 晨起口苦 遇劳累则胸胁满闷不舒 寐差 大便头干 2 3日1行 难解 腰部面部湿疹 舌暗红 苔白厚 脉沉细无力 处方 黄芪建中汤 枳实薤白桂枝汤 桃核承气汤生黄芪30白芍30桂枝15炙草10枳实15薤白15厚朴10瓜蒌15桃仁20熟军10 后下 生姜4片大枣5枚三诊 胃痛已无 胸闷痛等症悉减 枳实方证 2 以烦热为特征且伴有腹满痛等症状的疾病 常常与栀子相配伍 达到清心除烦 行气消痞作用 常用方剂有 枳实栀子豉汤 栀子大黄汤 栀子厚朴汤 三方均可治疗胸脯之热证 伴见心烦腹满 卧起不安等精神症状 辨证要点常在于舌象 一般为舌质红伴有瘀点 舌苔黄厚腻 病案 烦满 神经宫能症 刘渡舟医案 曹某 女 72岁 心烦持续2年 西医诊断为神经官能症 给服镇静安神药 末见好转 转请中医治疗 刻下心烦 苦不堪言 焦虑不安 烦急时欲用棍棒捶打胸腹方略觉舒畅 并有脘腹胀满如物阻塞之感 伴失眠 惊惕不安 呕恶纳呆 大便不调 溺黄 舌尖红 苔厚腻 脉弦滑 辨证 火郁胸膈 下迫胃肠 立法 宣郁清热 下气除满 处方 栀子15枳实10厚朴15 栀子厚朴汤 药仅三味 7剂药后 心烦减半 夜能寐 食渐增 加减治疗月余而病除 栀子厚朴汤 伤寒下后 心烦腹满 卧起不安者 栀子厚朴汤主之 栀子除心烦 厚朴除胸腹胀满 枳实除心下满痛 卧起不安 点出了病情的严重程度 临床上遇到神经官能症 焦虑症 强迫症 失眠症 更年期综合征等 见烦热 腹满痛 舌象多为舌质红舌苔厚腻者 服用此方多取效 枳实方证 3 以腹胀为特征的疾病 常用方剂有枳朮汤 外台茯苓饮 厚朴三物汤 厚朴七物汤 枳朮汤主治的腹胀多伴见心下痞硬 心下坚 大如盘 边如旋盘 心下坚 为痞满之极 故重用枳实7枚之多 是为 水饮所作 故配伍白术 白术为经方中治水之要药 如苓桂术甘汤 泽泻汤等 胃下垂 肝硬化腹水等常见此方证 枳实促进胃肠蠕动 加强胃排空 为中药的胃肠动力剂 白术则可以把潴留在胃肠腔的多余水分回吸收入血管 再通过肾脏排出 为中药的白蛋白 故既有胃肠动力障碍又有水液潴留时 枳术汤为首选方 枳实方证 外台茯苓饮 心胸中有停痰宿水 自吐出水后 心胸间虚 气满不能食 用于中虚停饮所致心下痞满 或腹胀 伴见纳差 消痰气 令能食 等 厚朴三物汤治疗腹满痛便闭里证 而无表邪 厚朴七物汤治疗腹满表里同病 腹满与发热并见 脉象为浮数 临床上常用于小儿食滞外感发热 每每收效 病案 宋某某 男 8岁 2009年9月29日 周四 初诊主诉 感冒1月余 发热 呕吐 腹胀痛2天 怀疑H1N1 症状 昨天因饮食不节致呕吐3次 呕吐水状物 体温37 4 头晕头疼 心悸 纳呆纳少 腹胀腹痛 大便2日未解 舌红尖甚 苔薄白 脉数滑 治法 表 太阳 里 阳明 兼治药物 厚朴10熟军6枳实6甘草5桂枝5生姜3大枣5 厚朴七物汤 2剂 水煎服 频服 30 10 2009 周五 疗效明显 腹胀疼痛基本消失 体温正常 体力基本恢复 今已上学 感谢妙手神医 病案 王某男6岁主诉 咳嗽2天 因外感咳嗽2天 刻诊 干咳 无痰 鼻塞流清涕 伴胃腹疼痛 大便秘结 舌质红 苔薄白 根厚腻水滑 脉浮滑数 处方 厚朴七物汤加减桂枝6白芍6炙草6厚朴6枳壳6熟军3 后 杏仁9紫苑9百部9白前6前胡6姜4枣53日后家属代述 现偶咳一声 偶流清涕 大便1 日 质不干 嘱家属继续服药3剂后痊愈 枳实方证 4 以腹痛为特征的疾病 常与芍药相配伍 方剂有 枳实芍药散 大柴胡汤 枳实芍药散适用于产后腹痛 烦满不得卧 金匮要略本义 产妇血流不快 积于腹中作痛 心烦胁满不得卧 此为实邪 法应开散而行其瘀滞 则诸病可已 枳实烧黑者 入血中行积也 加以芍药走血分 而血症可散矣 以麦粥下之者 即大麦粥取其滑润宜血 且有益胃气也 枳实方证 大柴胡汤功用为和解少阳 内泻热结 主治少阳阳明合病症见 寒热往来 胸胁苦满 呕不止 心下满痛 大便秘结等 值得一提的是南开医院常用本方加减临床上治疗各类急腹症尤以急慢性胰腺炎 急性胆囊炎为佳 医宗金鉴 虽云下之 亦下中之和剂也 病案 郭某女41岁因嗜甜食致脘腹胀痛月余 疼痛时似抽筋样 牵及两胁 反酸 有反流物及酸水上返 口腔溃疡 胆囊点压痛 既往胆结石病史 纳差 寐尚可 大便3 4日一行 质干 小便不畅 舌暗红胖 边齿痕 舌苔黄厚 脉沉细缓 处方 大柴胡汤 丹参饮 桃核承气汤柴胡15黄芩10枳实15半夏15白芍30熟军10丹参20檀香10后砂仁10乌贼骨20浙贝20桂枝6甘草6生姜4片大枣5枚守方加减调理20余剂 症状明显缓解 脘腹疼痛消失 枳实方证 5 以大便不通为特征的疾病 常与大黄配伍 可破气除痞 消积导滞 方剂有 大承气汤 小承气汤 麻子仁丸 大承气汤主治痞 满 燥 实俱全之阳明热结重证 麻子仁丸主治因肠胃燥热 津液不足所致大便干结 小便频数 脾约证 病案 邱某男70岁主诉 腹满伴大便不通月余 刻诊 腹满 咽痛有痰色白 口苦伴异味 高血压病史 偶头沉 视物模糊 情绪低落 甲亢疾病治疗中 大便干 无力 小便频夜尿多 舌红胖苔黄中后剥脱 脉沉细 胃镜 萎缩性胃炎 肠镜 结肠黑变病 处方 麻子仁丸 柴胡加龙牡 枳术汤三诊 药后自觉肠蠕动有力 大便一日一行 质可 后用麻子仁丸 桃核承气汤加减做丸药调理善后 药证发挥 枳实主治胸腹痞满而痛且大便不通者 痞是不适感 满为胀满 即患者感觉胸腹部胀闷感 疼痛感 堵塞感 这就是张仲景所谓的 心下坚 心下硬 大便干燥难解 或数日一行 所谓 腹大满不通 脾约 等 凡结胸 腹满 舌苔厚腻者 必用枳实 其用量范围为10 20g 药证发挥 古今枳实含义不同 仲景所言枳实 应包含今之枳实和枳壳 宋沈括 梦溪笔谈 说 六朝以前医方 惟有枳实 无枳壳 故本草亦只有枳实 后人用枳之小嫩者为枳实 大者为枳壳 主疗各有所宜 遂别出枳壳一条 按照目前临床的习惯用法 腹胀痛 大便秘结者用枳实 大柴胡汤 大小承气汤 腹胀不痛者用枳壳 脏器下垂者补中益气汤加枳壳 药证发挥 1 枳实与厚朴 均治胸腹满 厚朴除胀满 厚姜半甘参汤 枳实除坚满 心下坚 枳术汤 切诊明显感到腹壁肌肉坚硬有抵抗感 患者有不适感或疼痛感 厚朴除满不治痛 枳实除满且治痛 2 枳实与芍药 均治腹痛 芍药治疗痉挛性疼痛 痛呈阵发性 腹中急痛 脚挛急 枳实治疗满痛胀痛 痛呈持续性充实性 腹满痛 腹大满不通 芍药配甘草 治疗虚性疼痛 喜按 小建中汤 黄芪建中汤 枳实配大黄 治疗实性疼痛 拒按 大柴胡汤 大承气汤 3 枳实与薤白 主治胸腹痛 枳实证偏于腹痛 而薤白证偏于胸痛 且多伴有背痛 经方之魅力 配伍