慢病患者管理卡.doc

高血压患者管理卡 姓名个人档案号管理卡号管理组别重点组 好转组 稳定组病例来源健康档案 首诊测压 人群调查/体检 社区门诊家族史高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答目前症状无症状 头晕头疼 恶心呕吐 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻衄出血不止 四肢发麻 下肢水肿其他：高血压并发症情况无任何并发症 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA） 心肌梗死 心绞痛 充血性心力衰竭 高血压肾病 肾功能衰竭 视网膜出血或渗出 视乳头水肿其他并发症近期药物治疗情况降压药使用 不使用药物名称用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg体检结果身高cm体重 kg腰围cm体质指数血压（mmHg）空腹血糖甘油三脂mmol/L胆固醇 mmol/L高密度脂蛋白mmol/L低密度脂蛋白 mmol/LEKG检查结果体检时间生活习惯吸烟情况不吸烟 已戒烟 吸烟饮酒情况不饮酒 偶尔 经常饮酒体育锻炼不锻炼 每月1-3次 每周1-2次 每周=3次生活自理能力完全自理 部分自理 完全不能自理管理情况是否终止管理是 否终止管理日期终止管理原因死亡 迁出 失访 拒绝建卡日期建卡人创建机构糖尿病患者管理卡 姓名个人档案号管理卡号管理组别常规管理 强化管理病例来源健康档案 人群调查/体检 社区门诊 其他:家族史高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答目前症状无症状 感染 手脚麻木 下肢浮肿 消瘦 乏力 多饮 多食 多尿 视力模糊 其他：糖尿病类型型 型 营养不良性型 IGT IFG 其他: 确诊日期确诊单位糖尿病并发症情况无肾脏病变 时间: 年神经病变 时间: 年心脏病变 时间: 年视网膜病变 时间: 年脑血管病变 时间: 年足部病变 时间: 年近期药物治疗情况胰岛素使用 不使用胰岛素用量 mg 药物名称用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg体检结果身高cm体重 kg腰围cm体质指数血压（mmHg）空腹血糖餐后2h血糖胆固醇 mmol/L高密度脂蛋白mmol/L低密度脂蛋白 mmol/L甘油三脂mmol/L糖化血红蛋白% % 尿微量蛋白 有 无体检时间生活习惯吸烟情况不吸烟 已戒烟 吸烟饮酒情况不饮酒 偶尔 经常饮酒体育锻炼不锻炼 每月1-3次 每周1-2次 每周=3次生活自理能力完全自理 部分自理 完全不能自理管理情况是否终止管理是 否终止管理日期终止管理原因死亡 迁出 失访 拒绝建卡日期建卡人创建机构冠心病患者管理卡姓名个人档案号管理卡编号管理组别重点组 常规组病例来源健康档案 门诊 健康体检 其他家族史高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答冠心病确诊日期确诊机构冠心病类型稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 陈旧性心肌梗死 猝死型其他不确定类型目前症状无症状 胸痛 胸闷 心悸 肩、背等部位放射性疼痛 上腹痛 心动过速或过缓病史高血压 糖尿病 高脂血症 脑卒中 无以上病史体检结果身高（cm）体重（kg）BMI（kg/m2）心率（次/分）血压值（mmHg） 空腹血糖（mmol/L）（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白 （mmol/L）甘油三酯（mmol/L）胆固醇（mmol/L）腰围（cm）体检日期辅助检查心电图检查结果心脏彩超检查结果冠状动脉造影结果心电图运动负荷试验结果心肌酶学检查结果（u/L）吸烟情况不吸烟 已戒烟 吸烟饮酒情况不饮酒 偶尔 经常饮酒体育锻炼不锻炼 每月1-3次 每周1-2次 每周=3次生活自理能力完全自理 部分自理 完全不能自理用药情况使用 不使用药物名称用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg服药依从性规律 间断 不服药特殊治疗无 外科手术治疗 介入治疗 起搏器非药物治疗措施限盐 减少吸烟量或戒烟 减少饮酒量或戒酒 减少膳食脂肪 减轻体重 有规律体育运动 放松精神 心理指导 未采取措施管理情况是否终止管理是 否终止管理日期终止管理原因死亡 迁出 失访 拒绝建卡日期建卡人创建机构脑卒中患者管理卡姓名个人档案号管理卡编号管理组别mRS0-2 Mrs3-4 Mrs5病例来源从上级医院出院后或转入，进一步康复治疗 卒中后长期随访发病时间诊断医院家族史高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答就诊时症状无症状 构音障碍 失语 面瘫 感觉障碍 左侧肢体瘫痪 共济失调 昏迷 右侧肢体瘫痪 头疼 呕吐 意识障碍 眩晕 癫痫mRS评分脑卒中危险因素无 高血压 糖尿病 高脂血症 吸烟 心脏疾病 酗酒 颈动脉狭窄 脑卒中史 TIA 其他CT检查结果MRI检查结果脑卒中分类蛛网膜下腔出血 脑出血 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死 分水岭脑梗死 未分类脑卒中脑卒中部位大脑半球左侧 大脑半球右侧 脑干 小脑 不确定生活自理能力完全自理 部分自理 完全不能自理体检结果身高（cm）体重（kg）BMI（kg/m2）腰围（cm）血压值（mmHg） 空腹血糖（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白 （mmol/L）胆固醇（mmol/L）体检日期用药情况使用 不使用药物名称用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg服药依从性规律 间断 不服药特殊治疗无 针灸 康复锻炼 外科或介