呼吸机相关性肺炎预防

呼吸机相关肺炎的预防,青白江区人民医院 ICU 谭莉,主要内容,1.呼吸机相关性肺炎（VAP）的定义2.产生VAP的原因和途径3.VAP的预防措施,呼吸机相关性肺炎的定义,呼吸机相关性肺炎（VAP）是指病人经气管切开或气管插管使用呼吸机支持或控制呼吸24小时后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48小时内发生的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的一个类型。,呼吸机相关性肺炎的诊断,VAP的诊断：在临床中通常认为：发热、白细胞增高和气道分泌物呈脓性，三项中具备两项，另加在X线胸片显示肺部浸润病变即可诊断为VAP，但此标准敏感性高，特异性很低。,呼吸机相关性肺炎原因分析,1.疾病本身因素:ICU患者由于疾病本身致机体抵抗力下降，咳嗽，吞咽反射减弱或消失，情况下，各种介入性插管，如气管插管、胃管、输液管的使用及医护人员手的感染是不容忽视的问题。,呼吸机相关性肺炎原因分析,2药物的应用:对躁动患者使用镇静剂及冬眠药物，可抑制机体各项反射活动，抑制咳嗽，导致呼吸道分泌物不能自行排出。预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸剂、H2阻滞剂的使用，使胃pH值高，导致胃内G-菌生长繁殖，含大量G-的胃液反流至口咽部，误吸以后沿气管插管下去引起感染，也是重要因素之一。,呼吸机相关性肺炎原因分析,3.呼吸道管理:机械通气者，吸痰几率较高，易导致气管黏膜损伤，增加呼吸道感染的机会。气道湿化不够及患者体液不足等引起的呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠，不能咳出或吸出。雾化吸入不当，雾化装置及呼吸机管道消毒不彻底或被污染带菌，从而产生大量的带菌气溶液，它们沉积于肺部的毛细支气管和肺泡，并导致感染。,呼吸机相关性肺炎的预防,1.洗手:洗手是预防VAP发生的最基本、有效的措施,能减少交叉感染。2.体位:平卧位可增加胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的危险性,从而导致VAP的发生。因此，如无禁忌证，应将床头抬高3045，使病人处于半卧位，以减少胃内容物的返流和误吸。,呼吸机相关性肺炎的预防,3.肠内营养:从预防角度看,肠内喂养优于肠外营养,肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行,维持正常肠道菌群平衡,并可预防肠黏膜绒毛萎缩引起的反流。肠内营养的护理应注意以下几个问题:少量多次或持续喂养,虽然这种方式能减少胃内容物反流和误吸,但这可能会使胃液pH值升高,增加发生VAP的危险。因此,要定时监测胃液pH值。当pH值大于4时,汇报医生给予处理。使用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养,可以减少胃内容物反流。每4h6h检测胃残留量1次,当胃残留量超过半小时内提供营养液量的1.0倍1.5倍,或在喂养前测得胃残留量大于150mL,就需暂停喂养1h。根据病人的病情和耐受性,调整肠内营养的速度、用量和浓度。每次喂养前后评估胃管的插入深度和固定情况。适时评估机械通气病人的吞咽功能、误吸和反流可能性,减少危险因素。,呼吸机相关性肺炎的预防,4.口腔护理:牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道,是导致VAP的重要原因。对存在医院获得性肺炎高危因素的患者（如免疫力低下、长期卧床等），应保持口腔清洁卫生，给予口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每28小时1次，减少口腔细菌定植。,呼吸机相关性肺炎的预防,5.气管套管气囊的压力:气囊压力应保持在20mmHg25mmHg(1mmHg=0133kPa),以预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道。气囊压力大于25mmHg35mmHg会压迫气道黏膜引起缺血坏死和气管狭窄。高容量低压气囊可减少气囊放气的次数,降低因频繁多次气囊放气引起VAP的可能。,呼吸机相关性肺炎的预防,6.严格无菌吸痰 掌握正确的吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤。呼吸机上的管道、接头每隔48 h更换一次。协助患者翻身、拍背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物学监测。 7.尽量缩短有创通气时间：每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。如有可能，尽早拔除气管插管，酌情使用经鼻持续呼吸道正压通气（）或双相气道正压通气（）。,呼吸机相关性肺炎的预防,8.呼吸机：呼吸机内部的机械结构未被考虑为细菌污染的主要来源，因此，没有必要对其进行高水平消毒或灭菌。在呼气管路放置滤器或冷凝水收集器有助于防止机械通气病人对周围环境的污染，但此滤器对预防医院内肺炎的重要性有待进一步评价。9.呼吸机管道：每例病人都应使用消毒后的或新的通气管道。如果管道被污染，则要进行更换。不必定期更换呼吸机管道，该管道应至少使用小时后方考虑更换。,呼吸机相关性肺炎