长期导管若干问题与解决方案

长期导管的若干问题及处理对策 长期血管通路 自体动静脉内瘘人造血管带涤纶套长期留置导管 让人又爱又恨的导管 手术方便快捷 术后能立即使用血透通路的最后解决方案无穿刺痛苦问题很多 手术风险大 流量差反复报警 感染 患者讨厌带管生活 但没有它又不能生存 这个导管到底叫什么名字 长期导管带涤纶套长期留置导管半永久导管 永久性导管带袖套建立皮下隧道的导管带隧道带涤纶套导管 tunneledcuffedcatheter 中国血液透析用血管通路专家共识 第1版 中国血液净化 2014 13 8 549 558 长期导管能管多长 中位生存期31 2 8个月上海长征医院最长者使用13年 长期导管有哪些特性 材料 硅胶 聚氨酯 聚矽氧烷体外有一定硬度 体内比较柔软 生物相容性好 对血管损伤小带有涤纶套 怎样做到成功置管 导管尖端位置 右心房的中上部 体表标志胸骨右缘第3 4肋间 术前胸片定位穿刺部位适中隧道8 10cm完美弧度卡夫离出口3 4cm超声引导严格无菌操作术前准备充分 什么叫做导管功能不良 成年人导管血流量小于200ml MIN 无法达到充分透析 称为导管功能不良 哪些原因导致导管功能不良 导管尖端位置不佳导管打折血栓形成纤维蛋白鞘形成中心静脉狭窄 导管尖端位置不佳 导管尖端位置不佳 导管误入歧途 导管误入歧途 导管误入歧途 导管打折 导管打折 导管打折 如何避免导管打折 中心静脉狭窄 血栓形成 如何处理导管血栓NKF DOQI 1 抽吸堵塞导管 去除肝素2 1ml尿激酶5000u ml注入堵塞导管3 用生理盐水填充导管剩余部分4 每隔10min 追加生理盐水0 3ml 共2次 将尿激酶推向导管远端5 抽吸导管6 必要时 重复上述步骤 纤维蛋白鞘形成 临床表现 透析时引血困难 回血通畅 溶栓治疗无效 确诊手段 1 经导管造影2 导管回撤造影 pull backvenography 3 血管超声技术 纤维蛋白鞘形成 纤维鞘的处理 通过股静脉撕脱术导管内撕脱术通过导管Urokinase或t PA输注球囊扩张纤维鞘后更换导管从纤维鞘外重新植入新导管原位更换较长的导管 经股静脉Snare器械剥离脱术 导管内纤维鞘撕脱术 NephrolDialTransplant 2007 22 1762 1765 长期导管功能不良处理流程 PC功能不良 尿激酶溶栓 失败 导管拍片造影 纤维蛋白鞘 腔内血栓 连续6h导管内滴尿激酶 剥离器剥离 更换导管 导管位置异常 调整导管位置 如何处理导管感染 出口感染隧道感染导管相关性血流感染导管细菌定植 出口感染 定义 距离出口2cm以内的感染表现 局部发红 渗出物 一般无发热 血培养阴性 处理 分泌物培养 局部消毒 必要时口服抗生素 隧道感染 定义 皮下隧道内距离出口2cm以上的感染 表现 隧道表面皮肤红肿热痛 可伴有发热处理 积极抗生素治疗72小时 若不能控制必须拔除导管 导管相关性血流感染 CatheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI 带有中心静脉导管的血液透析患者出现寒颤 发热等全身中毒症状 导管血或外周静脉血分离出有意义的细菌 除导管外没有其他明确的感染源 发病机制 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后 通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植 随后引起局部或全身感染 另一部位感染灶的微生物通过血行播散到导管 在导管上黏附定植 引起CRBSI微生物污染导管接头 和内腔 导致管腔内细菌繁殖 引起感染 前两种属于腔外途径 第三种为腔内途径 留置1周腔内定植为主要机制 发病机制 皮肤污染 接触污染 细菌黏附在导管上 Biofilm形成 Biofilm增加 菌血症 致病菌 常见 凝固酶阴性的葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 和白色念珠菌 少见 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 鲍蔓不动杆菌等 放射性土壤杆菌也有报道 真菌感染在近年来有增加趋势 我院流行病及微生物学 病原菌分布及构成比 2011年 2013年月 我院流行病及微生物学 G 菌药敏试验结果 病原菌的种类与病死率 金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率最高 达8 2 凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低 约为0 7 真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高 感染导管的处理 1 当患者出现难以控制的持续性发热 穿刺部位出现红肿 化脓或感染性休克等表现应拔除导管 推荐级别 A 2 中心静脉导管金黄色葡萄球菌感染应立即拔除导管 并需明确是否并发感染性心内膜炎 推荐级别 B 3 对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症 建议拔除中心静脉导管 推荐级别 D 4 念珠菌导致的导管相关菌血症时 建议拔除中心静脉导管 推荐级别 A 美国2011年 导管相关血流感染的防控指南 感染导管的处理 感染导管的处理 国内专家认为 考虑到血透患者建立通路困难 除真菌感染需及时拔管外 细菌感染可先治疗观察 治疗无效时再考虑拔管 血液透析血管通路技术与临床应用第二版P56叶朝阳主编 怎样应用抗生素治疗 全身应用抗生素 全身应用抗生素 尿激酶冲洗 经导管静脉滴注抗生素 抗生素封管 全身应用抗生素 抗生素封管 怎样应