外科病人的液体管理.doc

外科病人的液体管理总体液约占人体体重的60%，其中血液相当于体重7-8%。（4000-5000ml左右）估算男：70ml/Kg 女：60ml/Kg常用输液：晶体：1.0.9%氯化钠溶液（生理盐水） 2.乳酸钠林格液 “平衡液”创伤急救 替代细胞外液 3.4%碳酸氢钠溶液 4.11.2%乳酸钠溶液 5.5%-10%葡萄糖溶液 5%是等张。对有脑功能不全危险的不主张用 6.复方氯化钠（林格溶液）用途同生理盐水胶体：1.水解蛋白 适应于营养不良、低蛋白血症 2.右旋糖酐 可代血浆用、改善微循环，升血压 3.白蛋白 适应于低蛋白血症，另外烧伤、失血性休克？ 4.羧甲淀粉 补充蛋白质、减轻组织水肿 5.羟乙基淀粉 合成淀粉，作为白蛋白的替代物白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉用的多些好像，另外羧甲淀粉居然是蛋白质补液时PCWP保持在20mmHg以下不会导致肺水肿围术期液体治疗补液基本：生理需要量+累计损失量+继续损失量生理需要量：1500ml-2000ml。（尿量在里面）累计损失量：根据失水程度、类型、血钠浓度、血细胞比容Hct。继续丢失量：呕吐、引流液量等。脱水轻度无症状；（丢失量为体重2-3%）中度神志淡漠、体位性低血压、心动过速、脉细；（6-8%）重度谵妄、低血压眼球凹陷，肢冷（10%）“先快后慢”第一个8-12h输入总量的1/3-1/2，余下第二、三天补足。第二个阶段为后12-16h，补充生理需要量+继续损失量，速度可慢。如一个60kg轻度脱水缺水1200ml-1800ml，那么第一个8-12h补400-900ml，后12-16h生理需要量1500ml+继续丢失量晶体液与人工胶体并用 ，比例为（.）术前钠浓度正常-等渗性缺水-轻度平衡盐液；中度重度平衡盐+血浆钠偏高-高渗性缺水-轻度饮水、5%葡萄糖；中重度血浆、代血浆或平衡液根据症状、脱水种类确定补液的量、种类电解质：补钾：1.能口服尽量口服，足够尿量时才静脉补钾， 2.浓度不超过40mmol/L，滴速不超过80d/min 3.忌用高渗葡萄糖，防止K随糖入胞内高钾：1.限制K摄入，纠正潜在原因 2.对抗K的心肌毒性用10%葡萄糖酸钙10ml或氯化钙2min内缓慢注入。也可用25%葡萄糖250ml含胰岛素10单位。 3.促进排K，阳离子交换树脂、腹透血透等术中计算：基础需要量+累计丢失+继续丢失量=T*1500/24+500ml（禁食水丢失）+继续丢失量（此公式不确定）（手术时间包括准备与复苏T）术前8-12h禁饮禁食，成人约有8-10ml/kg（480-600ml左右）的水分丧失。小儿1.5-2ml/（kg.h）尿量0.5ml/（kg.h）（即720ml/d）增加补液量Hct（红细胞比容）、Hb及血BUN升高提示血液浓缩如下情况手术麻醉期间输注葡萄糖：1.术前空腹的儿童、禁饮食24h的妇女2.术前低糖饮食或应用胰岛素者3.应用受体阻滞剂或CCB维拉帕米者4.术前长时间输注葡萄糖营养液5.嗜铬细胞瘤切除后的患者累计丢失量/继续丢失量：估计丢失不及20%血容量监测CVP下手术，丢失50%以上先补液后手术。术后计算：基础需要量+累计丢失量+继续丢失量1 生理需要量成年人一天需1500-2000ml水含尿量（1500ml/d）、粪便（150ml/d）、呼吸（350ml/d）、皮肤蒸发（500ml/d）Na：75-120mmol/dK：65-88mmol/dMg：15-25mmol/dCl：85-145mmol/d 禁食下补生理盐水或5%糖盐水500ml，相当于Na、cl各77mmol，足够一天Na、cl需要氯化钾3g（40mmol可预防低钾）静脉补液超过7天，无肾功能不全的患者，可给予硫酸镁10-15mmol/d，镁的浓度不超过5mmol/h。正常成人对葡萄糖的利用能力为0.3g/(kg.h)。静注葡萄糖速度不超过0.25g/（kg.h）2 继续丢失量分为向外丢失（消化液、汗）向内丢失（形成第三间隙，依靠临床指标估计）消化液的丢失 ：呕吐、引流量等。其次向外丢失为尿量（不计算入额外丢失内）、汗液皮肤蒸发（500ml/d）体温每升高1，24小时额外丢失250-500ml外科特殊： 1.食管癌病人，因唾液中含大量K，注意补K。 2.幽门梗阻，液体量丢多少补多少，电解质补充按2：1，即每1000ml中加 10%氯化钾20ml 3.胆汁、胰液、肠液可用平衡液按丢失1:1向内丢失：是指细胞外液转移至损伤或感染的组织，引起局部水肿或被隔离在组织器官的某一部位，形成所谓第三间隙。丧失了细胞外液功能。难以估算依靠临床指标。3 累计丢失量原有的缺水种类与量观测：维持（CVP） cmHO ，平均动脉压（M AP） mmHg ，尿量 .ml（kgh） ，中心静脉血氧饱和度 （ScvO ） 特殊类型并发症：1.输液速度过快、量太多。限制水、钠摄入，每日1000ml无钠溶液，同时可予呋喃苯磺酸60-100mg静脉注射每日1-2次。老年人发生充血性心衰需用洋地黄类。2. 急性低钠血症，限制水摄入，24h液体量1000ml，同时可予呋喃苯磺酸60-100mg静脉注射每日1-2次。对神经系统症状的可予5%氯化钠100ml-250ml快速静滴，30min内滴完。3. 高钠血症，根据原因不同：肾脏原因、肾外性、摄入高蛋白。具体挺复杂。休克失血15%（600ml左右）以内：无症状或出现立位心动过速。（ 心率大于20次每分）失血量20%-25%（1000ml）：直立体位收缩压下降15mmHg，卧位及尿量无影响。失血量30%-40%（1600ml）：卧位低血压及少尿。失血量40%：严重低血压心衰。根据症状补液：无症状按20%，卧位低血压按30%，发生器官衰竭按50%虽然补液原则里有先晶后胶，但是胶体是理想快速扩容剂（增加心排量更高效）另外查了一些文献，时间关系就看了一些中文的：发现目前行结肠部分切除术的患者，术后保证组织灌注前提下减少液体正平衡，可以缩短患者术后胃肠道功能恢复时间，不增加水、电解质紊乱的发生。即术后病人液体量在25-35ml/kg.d，比如说一个60kg的成年人补液量在1500ml-2100ml。但是前提是密切关注出入量CVP、MAP、HR。原因可能是输液过多导致胃肠道水肿，影响预后。术后早期补液（8h内）对并发症的防止有重要的作用。目前多主张术后早期应用胶体液扩容，推荐剂量为：大手术病人，每日输入贺斯万汶1000mL，连续3d；一般手术病人，每日输人贺斯万汶500mL，连续2d。另外根据每日引流量，等量补充贺斯或万汶。另有主张术后先在30min内给予75高渗盐水4mLkg快速输入，然后进行其他液体补。围手术期液体治疗的另一个重要目标就是减少液体正平衡量，促进液体负平衡早出现。 正平衡是指由于SIRS组织水肿等原因，入量大于排出量（尿量、引流量及非显性失水），但是仍这些并不是有效循环容量，此时不宜