病例样本.doc

定西市人民医院住 院 病 历 姓名：杨 昆 科别：口腔颌面外科 床号：29床 住院号：251289 入 院 记 录 姓名：杨 昆 出生地：定西市陇西县巩昌镇 性别：男 职 业：农民 年龄：36岁 入院日期：2011-02-08，23:00 民族：汉 记录日期：2011-02-08，23:10 婚姻：已婚 病史陈述者：患者家属及护送者 籍贯：甘肃定西 可靠程度：基本可靠 主 诉：头面部外伤后2小时。 现病史：患者于入院前2小时因车祸致头面部外伤，当时患者处于醉酒状态，面部出血较多，量约50ml，无意识丧失，双眼熊猫眼，面部肿胀及疼痛明显，张口中度受限，咬颌关系尚可，无恶心、呕吐，无吞咽及呼吸困难。有脑脊液鼻漏，未见脑脊液耳漏。被我院120急救送入我院，急行头颅CT示：1.蛛网膜下腔出血，颅底骨折2.左上颌窦前、后、外壁，左眶外壁，鼻骨，左颧弓骨折。胸腹部B超示：脂肪肝，胆脾未见明显异常，盆腔内及双侧胸腔内暂未见积液，肝外胆管及胰腺因大量肠气干扰显示不清。门诊以“头面部外伤”收入我科。患者入院时处于醉酒状态，无恶心、呕吐，饮食及大小便均正常，体重近期未见明显变化。 既往史：既往体键，否认有肝炎，结核等传染病史。无外伤及手术史。无长期用药史，无药物过敏史。预防接种史不详。无冶游史及性病史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史及疫区居留史，否认其它不良嗜好及精神创伤史。 婚育史：已婚，育有1儿，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母体健，否认有明显家族遗传性病史。 体 格 检 查 T：36.2 P：76次/分 R：19次/分 Bp：90/70mmHg 患者发育正常，营养中等，意识模糊，精神差，痛苦面容。推入病房，自动体位，查体不合作，回答不切题。全身皮肤，粘膜无黄染，无皮疹及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常无畸形，发质黑，无脱落，分布均匀。双眼熊猫眼，结膜充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双瞳等大等圆，双眼对光反射存在，双眼球运动自如。鼻居中，无畸形，鼻腔内见中量血性渗出，通气良好，各鼻副窦区无压痛。两耳廓对称，无畸形，外耳道内未见异常分泌物，双耳听力正常。双乳突区无压痛。“口腔颌面外科检查详见专科检查”。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺不大，颈动静脉未见异常。胸廓左右对称无畸形，呼吸动度及语颤两侧相同，双肺叩诊音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，律齐，心率76次/分，心尖波动不弥散，各瓣膜听诊区未闻及杂音。右腹部大片挫伤，全腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾不大，双肾区无扣击痛，肠鸣音02次/分，移动性浊音（）。脊柱、双上肢及右下肢无畸形，活动正常。左下肢活动略受限，肿胀及压痛明显，生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查，神经系统未见明显阳性体征。 专科情况：患者面部肿胀明显，上中下比例协调，双眼熊猫眼，面部软组织见多处挫伤，于额部眉间可见一长约6cm的不规则斜形挫裂伤口，深达骨面，出血较多，于下唇中分见下唇全层裂开，长约2cm，张口度中度受限，约2cm，咬颌关系尚可，双侧颞颌关节区无明显压痛，左下尖牙见牙体缺损，未见明显活动，咽部无红肿，扁桃体不肿大。口内粘膜及其他牙齿未见明显异常，诸涎腺分泌正常。颌下及颏下淋巴结未见肿大。余未见明显异常。 辅助检查：我院头颅CT示：1.蛛网膜下腔出血，颅底骨折2.左上颌窦前、后、外壁，左眶外壁，鼻骨，左颧弓骨折。 我院胸腹部B超示：脂肪肝，胆脾未见明显异常，盆腔内及双侧胸腔内暂未见积液，肝外胆管及胰腺因大量肠气干扰显示不清。 初步诊断： 1.面部多处软组织裂伤 2.上颌骨多发骨折 3.蛛网膜下腔出血 4.颅底骨折 5.鼻骨骨折 医师签名： 2011-02-08，23:10 首 次 病 程 记 录 病例特点： 1.患者，杨昆，男，36岁，陇西巩昌人。主因“头面部外伤后2小时”入院。 2.查体：T：36.2P：76次/R：19次/分Bp：90/70mmHg患者意识模糊，精神差，痛苦面容。双眼熊猫眼，结膜充血，心肺腹未见明显异常，左下肢活动略受限，肿胀及压痛明显，生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查，神经系统未见明显阳性体征。 3.专科检查：患者面部肿胀明显，上中下比例协调，双眼熊猫眼，面部软组织见多处挫伤，于额部眉间可见一长约6cm的不规则斜形挫裂伤口，深达骨面，出血较多，于下唇中分见下唇全层裂开，长约2cm，张口度中度受限，约2cm，咬颌关系尚可，双侧颞颌关节区无明显压痛，左下尖牙见牙体缺损，未见明显活动，咽部无红肿，扁桃体不肿大。口内粘膜及其他牙齿未见明显异常，诸涎腺分泌正常。颌下及颏下淋巴结未见肿大。余未见明显异常。 4.我院头颅CT示：1.蛛网膜下腔出血，颅底骨折2.左上颌窦前、后、外壁，左眶外壁，鼻骨，左颧弓骨折。胸腹部B超示：脂肪肝，胆脾未见明显异常，盆腔内及双侧胸腔内暂未见积液，肝外胆管及胰腺因大量肠气干扰显示不清。 初步诊断：1.面部多处软组织裂伤2.上颌骨多发骨折3.蛛网膜下腔出血4.颅底骨折5.鼻骨骨折 诊断依据： 1.患者，杨昆，男，36岁，陇西巩昌人。主因“头面部外伤后2小时”入院。 2.查体：T：36.2P：76次/R：19次/分Bp：90/70mmHg患者意识模糊，精神差，痛苦面容。双眼熊猫眼，结膜充血，心肺腹未见明显异常，左下肢活动略受限，肿胀及压痛明显，生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查，神经系统未见明显阳性体征。 3.专科检查：患者面部肿胀明显，上中下比例协调，双眼熊猫眼，面部软组织见多处挫伤，于额部眉间可见一长约6cm的不规则斜形挫裂伤口，深达骨面，出血较多，于下唇中分见下唇全层裂开，长约2cm，张口度中度受限，约2cm，咬颌关系尚可，双侧颞颌关节区无明显压痛，左下尖牙见牙体缺损，未见明显活动，咽部无红肿，扁桃体不肿大。口内粘膜及其他牙齿未见明显异常，诸涎腺分泌正常。颌下及颏下淋巴结未见肿大。余未见明显异常。 4.我院头颅CT示：1.蛛网膜下腔出血，颅底骨折2.左上颌窦前、后、外壁，左眶外壁，鼻骨，左颧弓骨折。胸腹部B超示：脂肪肝，胆脾未见明显异常，盆腔内及双侧胸腔内暂未见积液，肝外胆管及胰腺因大量肠气干扰显示不清。 鉴别诊断： 依查体及病史诊断基本明确，无需鉴别。 诊疗计划： 1、行三大常规，胸透，心电图，PT;APTT;TP;HIV，头颅CT，胸腹部B超。 2、即刻行面部软组织清创缝合术、TAT皮试及注射。 3. 给予降颅压、抗炎、消肿、止血、补液等对症治疗。 4、请科室副主任王珍副主任医师进一步查看患者。 医师签名： 2011-02-08，23：50 谈 话 记 录 患者，杨昆，男，36岁，主因“头面部外伤后2小时。”入院，现患者神志模糊，精神差，面部伤口渗血较多，无恶心及呕吐，见脑脊液鼻漏，未见脑脊液耳漏，现需即刻行面部软组织清创缝合术，治疗过程中可能出现颅内感染，危机生命；面部畸形、面部疤痕明显、张口度改善不佳，药物过敏，院内感染等并发症。暂需给予降颅压、抗炎、止血、消肿补液对症治疗，若患者本人及其家属同意治疗方案请签字。 医师签名： 2011-02-09，10:00 王珍副主任医师查房记录 住院第一天，患者神清，精神及全身一般状况较差，自述头痛头晕明显，左下肢活动略受限，压痛明显。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。专科检查同前。今晨科室副主任王珍副主任医师查房后指示：1.现患者神志清楚，有头痛、头晕，双眼熊猫眼，无恶心及呕吐，有脑脊液鼻漏，面部伤口已缝合，仍明显肿胀，继续给予降颅压，抗炎、消肿、止血及补液支持治疗。2.行头颅CT示：（1）.蛛网膜下腔出血，颅底骨折（2）.左上颌窦前、后、外壁，左眶外壁，左颧弓骨折。现患者张口中度受限，咬颌关系尚可，暂不予处理，行保守治疗。3.患者有鼻骨骨折，待脑脊液鼻漏及鼻部肿胀消退后，再行鼻骨骨折复位术。遵嘱执行。 医师签名： 2011-02-10，9:00 住院第二天，患者全身一般状况尚可，生命体征平稳,自述头疼、头晕明显减轻，右侧臀部肿痛明显，今日行骨盆正位片示：右侧耻骨骨折，左膝关节正侧位片示：左胫骨平台骨折并左腓骨骨折。继续给予降颅压，抗炎、消肿、止血及补液支持治疗，待患者病情好转后，请骨科医师会诊，密切观察患者病情变化。 医师签名： 2011-02-11，14:50 转 出 记 录 患者，杨昆，男，36岁，主因“头面部外伤后2小时。”于2011年2月8日以“头面部外伤”收住我科。 入院情况：患者于入院前2小时因车祸致头面部外伤，当时患者处于醉酒状态，面部出血较多，量约50ml，无意识丧失，双眼熊猫眼，面部肿胀及疼痛明显，张口中度受限，咬颌关系尚可，无恶心、呕吐，无吞咽及呼吸困难。有脑脊液鼻漏，未见脑脊液耳漏。被我院120急救送入我院，急行头颅CT示：1.蛛网膜下腔出血，颅底骨折2.左上颌窦前、后、外壁，左眶外壁，鼻骨，左颧弓骨折。胸腹部B超示：脂肪肝，胆脾未见明显异常，盆腔内及双侧胸腔内暂未见积液，肝外胆管及胰腺因大量肠气干扰显示不清。门诊以“头面部外伤”收入我科。查体：T：36.2P：76次/R：19次/分Bp：90/70mmHg患者意识模糊，精神差，痛苦面容。双眼熊猫眼，结膜充血，左下肢活动略受限，肿胀及压痛明显，右侧臀部肿痛明显，心肺腹未见明显异常。专科情况：患者面部肿胀明显，上中下比例协调，双眼熊猫眼，面部软组织见多处挫伤，于额部眉间可见一长约6cm的不规则斜形挫裂伤口，深达骨面，出血较多，于下唇中分见下唇全层裂开，长约2cm，张口度中度受限，约2cm，咬颌关系尚可，双侧颞颌关节区无明显压痛，左下尖牙见牙体缺损，未见明显活动，余未见明显异常。我院头颅CT示：1.蛛网膜下腔出血，颅底骨折2.左上颌窦前、后、外壁，左眶外壁，鼻骨，左颧弓骨折。胸腹部B超示：脂肪肝，胆脾未见明显异常，盆腔内及双侧胸腔内暂未见积液，肝外胆管及胰腺因大量肠气干扰显示不清。左膝关节正侧位片示：左胫骨平台骨折并左腓骨骨折。骨盆正位片示：右侧耻骨骨折。 入院诊断： 1.面部多处软组织裂伤 2.上颌骨多发骨折 3.蛛网膜下腔出血 4.颅底骨折 5.鼻骨骨折 诊疗经过：入院后积极完善相关检查，即刻行面部软组织清创缝合术，并给予降颅压、抗炎