2015年第一季度病历质量反馈.doc

2015年第一季度病历检查总结反馈为进一步加强病历书写质量管理，质管部对2014年12月份及2015年第一季度的归档病历做了检查，发现了存在的问题，并提出了整改措施，具体检查内容如下：1、 存在问题：1、缺出院医嘱，出院记录排版不正确，出院当天或前一天无上级医师查房记录，出院记录字体大小不一。2、入院记录用老模板，入院记录不规范、缺电话，入院时间与病史采集时间一致，入院记录中联系电话和工作单位空白。3、病历排版不规范，首程排版不规范。4、高耗材使用登记表缺项多。5、上级医师查房内容简单。6、病例特点不典型，诊断依据不精练，使用抗生素未分析。7、长期、临时医嘱单未打印（乙级病历单项否决）。8、病程记录中诊断更改，但在出院记录中诊断未更改，新增诊断治疗经过未分析。9、化验单粘贴不规范（如顺序不正确），化验单阳性结果未分析，辅助检查排版不规范，大型检查结果未分析。10、输血制品时未记录。11、既往史记录不规范，婚育史中无子女及兄弟姐妹健康状况。12、授权委托书不规范如委托人与授权委托人关系未写，未选择授权内容，缺委托人签名。13、谈话记录未具体到分钟、有空项、缺患者签名，内容过于简单。14、住院记录中的TPR与护理记录单中的TPR不一致。15、手术记录无主刀医师签名，手术记录单无手签名，手签名潦草。16、无执业医师资格书写病程应有上级医师审核签字。17、多次查房记录基本一致，体现不出病情变化。18、质控护士和责任护士首页无签名。19、住院患者评估表缺项过多。20、医嘱中有尿常规医嘱，无尿常规结果。21、医疗付款方式未选择。2二、原因分析制度问题科主任不重视，执行不到位职能部门监管不到位激励机制不足，工作无积极性对病历书写规范重视不够对制度理解执行不到位工作态度不认真思想问题各类人员执行力不够上级医师及质控医师检查不及时质管部门检查不及时制度落实不到位病历书写规范培训不到位病历检查奖惩不分明医师能力问题对病历书写知识掌握不好诊疗水平欠缺科室应未有自己的奖罚办法科主任未强调病历书写的重要性科主任执行不到位病历书写存在问题科主任对病历质量监管不到位5 三、整改措施：加强病历书写规范的培训与学习，理解领会并按规定执行，加强医务人员培训教育及考核，给科主任一定的压力，建立各临床科室病历书写规范及考核奖惩制度，科主任及质量检查小组人员，定期检查本科室病历，出现问题及时教育整改，对不改者给与惩罚，医务部及质管部增大检查力度，建立一定的奖惩办法。科主任组织学习病历书写基本规范，保证每位医生完全掌握，且按规定执行，组织学习业务知识，以提高病历质量的内涵。2014.12月份共抽查病历41份，其中优秀病历2份，甲级病历33份，乙级病历6份，甲级病历以上占85.37%；2015.01月份共抽查病历109份，其中优秀病历4份，甲级病历99份，乙级病历6份，甲级病历以上占94.50%；2015.02月份共抽查病历129份，其中优秀病历1份，甲级病历126份，乙级病历2份，甲级病历以上占98.45%；2015.03月份共抽查病历132份，其中优秀病历3份，甲级病历126份，乙级病历3份；甲级病历以上占97.73%。病历检查数据分析见下图：从上图可看出近几月甲级病历率明显提高，乙级病历率有所下降。通过整改，我院的病历质量较前有明显提高，但仍存在不足