心内心电图用于PICC头端定位的效果

心内心电图用于PICC头端定位的效果美国静脉输液护理学会（INS）推荐PICC头端应该位于患者的上腔静脉内1，最佳位置是上腔静脉的中下1/3、上腔静脉与右心房交汇处上方34cm2-3。由于静脉瓣、置管时静脉痉挛、所需跨越的血管行程长、血管分叉弯曲等原因，很容易发生导管异位。研究显示PICC头端异位发生率为9%27%4-7。导管位置异常时会延误患者治疗甚至引起心律失常、猝死等严重并发症8-9。心内心电图定位法（简称心电定位法），是在中心静脉导管置管过程中，用电极经上腔静脉探入近心端拾取心房P波，根据P波的特征性变化指导导管头端定位的一种方法10。利用这种方法行PICC置管在中国应用较少，本文通过对100例患者置管过程中心电定位的结果与置管后胸片定位的结果进行自身对照，探讨心电定位法的临床应用价值。1资料与方法1.1一般资料经医院伦理委员会同意，用便利取样的方法选择2011年9月至2012年5月在浙江大学医学院附属第二医院置入PICC的患者。入选标准：年龄大于18岁；符合PICC置管适应证；自愿同意参加本研究并签署PICC置管同意书和本研究知情同意书；体表心电图正常。排除标准：精神异常、不合作者；强迫体位者；肺源性心脏病、心房颤动及其他心律失常或置入起搏器而可能影响P波监测者；孕妇及哺乳期。剔除标准：各种原因致置管不成功者；各种原因致置管后未拍摄胸片者。本研究一共纳入符合标准者100例，其中2例置管当天因故未拍摄胸片，均被剔除，共98例完成研究。98例中男性49例，女性49例；年龄（51.215.1）岁；非超声置管40例，B超引导下置管59例；平均置管操作时间（从打开无菌包至伤口敷料覆盖结束）（28.14.8）min。1.2研究方法1.2.1材料与仪器内附心电导联的经外周中心静脉导管（德国B.Braun公司的CavafixCertodyn），转换器、除颤仪（PHILIPS，HEARTSTARTXL）或者心电监护仪，便携式超声仪（GELOGIQBOOKXP），塞丁格穿刺套件（Bard，4.5Fr5cm），PICC无菌穿刺包。1.2.2试验设计本研究采用自身对照研究。操作过程中观察心内心电图P波变化并进行导管头端定位，操作结束后患者拍摄胸片，并以胸片结果为“金标准”计算心内心电图法判断导管头端位于上腔静脉的灵敏度和特异度。在胸片上测出导管头端位于理想位置时的导管长度（L-j）。计算心电定位方法P波达峰值时的导管长度（L-max）与胸片定位法理想长度的差值，为指导导管后撤长度提供参考数据。1.2.3操作方法具体过程及要求如下：专人负责实施，实施前与患者签署知情同意书；连接好除颤仪和转换器，定标（1mm=0.1mV）记录患者体表心电图；按静脉输液协会（INS）有关PICC操作规则11和浙江省PICC操作培训基地12操作程序进行PICC置管操作；送管20cm时将转换器切换到心内心电图，边送管边观察P波变化，P波升高到峰值时记录心电图和导管长度，之后每后撤1cm记录心电图；P波到峰值后后撤导管至P波接近正常为止，固定导管，记录导管长度；拍摄胸片，胸片结果由2名经过胸片定位读片培训的PICC专科护士判断，判断疑难时请影像学专家会诊。送管及撤管超过预测量值8cm时，均停止送管，以免置管过深或过浅导致意外。1.2.4判断标准导管头端位于右侧支气管角至心影右侧缘为上腔静脉内13，上腔静脉与右心房凹面重叠影的顶点为上腔静脉与右心房交界处14，是目前公认的PICC头端理想位置。将胸片法的“导管头端位于上腔静脉内”定位作为“金标准”，计算心内心电图法正确判断导管头端位于上腔静脉的百分率（即真阳性率）作为灵敏度，正确判断导管头端未进入上腔静脉的百分率（即真阴性率）作为特异度。本组心内心电图法中明显变高变宽甚至变双峰的P波，命名为特征性P波。2结果98例研究对象，95例心内心电图的P波有特征性改变，当导管置入一定长度时，P波逐渐变高变宽，其中19例呈双峰（M切迹），继续送管P波达最高峰，又逐渐下降。最大振幅时的P波正向峰值与体表心电图P波振幅作自身对比，振幅抬高最少者0.25mV，最大者2.5mV，平均1.3mV。典型心电图变化见图13。心电定位法与胸片定位法相比的灵敏度和特异度见表1。3讨论P波为心房除极波，其形态和振幅取决于电极与心房综合向量轴之间的距离和相对位置，探测电极进入上腔静脉近右心房的起搏点时，即可引出高振幅的直立P波。冯毕龙等15研究报道PICC置管过程中腔内心电图P波发生一系列变化。本研究出现特征性P波的95例，与自身体表心电图P波相比，振幅抬高最少者0.25mV，最大者2.5mV，其中19例表现为宽大的双峰（M切迹），其余均为高尖波，变化幅度个体差异很大，但最终胸片证实95例进入上腔静脉。因此，只要P波的形态和振幅发生一定的变化，即导管头端进入上腔静脉。本研究出现特征性P波的95例中，胸片证实导管头端最终位于上腔静脉91例。所以，以心内心电图法的特征性P波变化来指导导管头端位于上腔静脉的百分率（即灵敏度）为95.79%。初次送管P波无任何变化的15例患者，经重新调整送管后12例出现了特征性P波，并经胸片证实导管头端均已位于上腔静脉中下段，其中始终未出现特征性P波的3例，胸片显示导管头端仍在颈内静脉。这说明，以心内心电图法未出现特征性P波来判断导管未进入上腔静脉的正确性（即特异度）高达100%。因此，心电定位法的特征性P波在PICC头端定位中有很高的灵敏度和特异度。这与国内外文献报道较一致。程文莉和薛玉良16研究证明心电定位法指导导管头端定位的准确率超过90%。置管过程中当P波达到峰值时说明导管头端位于最接近窦房结的位置，导管留置此位置可能导致心律失常，需要后撤一定距离，有的研究指出需要回退12cm17。本研究通过计算（L-max）与（L-j）的差值，得出德国B.Braun公司的CavafixCertodyn导管P波达峰值再后撤（3.781.7）cm较合适。但未到100%，所以，操作者还需结合P波的形态恢复程度、导管种类和预测长度进行综合判断。根据P波产生的原理，在正常心电图的患者身上靠近右心房的位置用电极必定能够拾取到P波。如果当导管送至一定长度未能出现P波特征性变化，说明导管不在近心端，异位的可能极大。本案心内心电图法特异度达到100%，进一步论证了上述观点。因此，对于置管过程中没有出现特征性P波的患者，首先考虑导管异位，需要调整。本研究利用心电定位法结合血管超声当场纠正12例导管异位，明显降低导管头端异位率。导管头端止于右心房4例：4例导管后撤结束时的P波振幅均未恢复，分别高出体表心电图的P波0.21mV、0.5mV、0.6mV、1.3mV，由于经验不足，导致导管留置过深。可见，P波的形态变化程度比预测量长度对导管后撤长度的判定更有参考意义。导管头端止于上腔静脉上段1例：预测量长度43cm，体表心电图P波振幅0.15mV，送管52cm时P波振幅1.0mV，因已超过预测量长度9cm，按照试验设计停止送管（可能并未引出最大振幅P波），导管后撤至43cm时P波振幅0.20mV（接近体表），停止撤管，胸片显示导管头端在上腔静脉上段。理想长度50.5cm，差异达7.5cm。说明，体外预测量方法、P波形态变化程度均对留置长度的判断存在个体差异，临床操作者需结合各种指标和经验进行综合考虑。参考文献1InfusionNurseSociety.InfusionNursingStandardsofPracticeJ.JInfusionNursing，2006，30（1Suppl）：S13.2史苏霞，周立，岳立萍.PICC导管尖端位置对患者影响的研究进展J.护理研究，2009，23（2）：479-481.3Moraza-DulantoMI，Garate-EcheniqueL，Miranda-SerranoE，etal.Ultrasound-guidedperipherallyinsertedcentralcatheters（PICC）incancerpatients：successoftheinsertion，survivalandcomplicationsJ.EnfermClin，2012，22（3）：135-143.4VenkatesanT，SenN，KorulaP，etal.BlindplacementofperipherallyinsertedantecubitalcentralcatheterstippositioninrelationtocarinaJ.BrJAnaesth，2007，98（1）：83-88.5FrickeBL，RacadioJM，DuckworthT，etal.Placementofperipherallyinsertedcentralcatheterswithoutfluoroscopyinchildren：InitialcathetertippositionJ.Radiology，2005，234（3）：887-892.6MinkovichL，DjaianiG，McCluskeySA，etal.FrequentmalpositionsofperipherallyinsertedcentralvenouscathetersinpatientsundergoingheadandnecksurgeryJ.CanJAnaesh，2011，58（8）：709-713.7HaiderG，KumarS，SalamB，etal.DeterminationofcomplicationrateofPICClinesinoncologicalpatientsJ.JPakMedAssoc，2009，59（10）：663-667.8OrmeRM，McSwineyMM，Chamberlain-WebberRF.Fatalcardiactamponadeasaresultofaperipherallyinsertedcentralvenouscatheter：acasereportandreviewoftheliteratureJ.BrJAnaesth，2007，99（3）：384-388.9RacadioJM，DoellmanDA，JohnsonND，etal.Pediatricperipherallyinsertedcentralcatheters：complicationratesrelatedtocathetertiplocationJ.Pediatrics，2001，107（2）：E28.10陈桂英，王惠琴，赵锐祎.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管头端定位方法的研究进展J.中华护理学杂志，2011，46（10）：861-864.11PhilpotP，GriffithsV.TheperipherallyinsertedcentralcatherM.杭州：浙江大学出版社，2007：95-98.12王惠琴，金静芬.护理技术规范与风险防范流程M.杭州：浙江大学出版社，2010：208.13JohnSD，SwischukLE.ChestM/SwischukLE，JohnsSD.Diferentialdiagnosisinpediatricradiology.2nded.Baltimore：Williams&Wilkins，1995：85-105.14SilvermanNH.InteratrialcommunicationsM/SilvermanNHed.Pediatticechocardiography.Baltimore：Williams&Wilkins.1993：109-121.15冯毕龙，姚述远，周素军，等.PICC置管过程中腔内心电图的变化及其对置管操作的指导作用J.中华护理学杂志，2010，45（1）：26-28.16程文莉，薛玉良.心房内心电图定位中心静脉导管位置的临床应用J.国际麻醉学与复苏杂志