异位妊娠误诊宫内孕30例分析

异位妊娠误诊宫内孕30例分析摘要目的减少异位妊娠误诊发生率。方法收集本院妇科门诊2008年4月2012年8月异位妊娠误诊为宫内早孕30例，其中20例行人工流产手术，6例行药物流产手术，4例保胎治疗。结果30例最终均确诊为异位妊娠。其中26例行手术治疗，4例保守治疗。结论临床医师应提高对异位妊娠的警惕性，联合多项相关检查，有效减少误诊的发生。关键词异位妊娠；误诊；宫内早孕；先兆流产中图分类号R714.22文献标识码B文章编号1674-4721（2013）02（c）-0164-02异位妊娠是妇科常见病，也是妇科领域最常见的急腹症，占妇科急腹症的80%以上1。随着B超、血-HCG、腹腔镜技术的广泛应用，异位妊娠诊断的准确性越来越高，但随着人工流产术、剖宫产术、性病、盆腔炎等病例的增加，异位妊娠有上升趋势，异位妊娠的误诊时有发生。一旦误诊，给患者造成严重痛苦，经济负担加重，医疗纠纷增加。现回顾性分析本院妇科门诊2008年4月2012年8月异位妊娠误诊为宫内早孕30例，以期引起妇产科临床医生的重视。1资料与方法1.1一般资料30例患者年龄2041岁；孕产史：孕15次，其中，已产25例，未产5例；停经时间3654d；有早孕反应6例，无早孕反应24例；12例阴道少许出血，18例阴道无出血，均无剧烈腹痛及晕厥史；尿HCG阳性30例；9例在外院做B超：6例提示宫内早孕，3例提示宫内孕囊样回声。本院B超21例：11例提示宫内早孕，10例提示宫内孕囊样回声。1.2临床诊疗方法20例行人工流产手术，6例行药物流产手术，4例需继续妊娠行保胎治疗。2结果20例行人工流术患者中，17例宫腔吸出物中未发现绒毛，3例宫内吸出物中绒毛不典型，术后14例未送病检，6例送病理检查，6d后病理检查结果：蜕膜样改变或A-S现象，均嘱患者10d复查B超，17例于人工流产术后512d出现急腹症，阴道后穹隆穿刺抽出不凝血后行手术治疗，确诊为输卵管妊娠破裂，3例在复诊过程中确诊为异位妊娠，因腹部包块小而行保守治疗。6例行药物流产患者均未见孕囊排出，复查B超：宫腔内未见孕囊，均未清宫，于药物流产术后610d均出现急腹症入院，剖腹探查确诊为输卵管妊娠破裂。4例保胎治疗的患者中3例确诊为异位妊娠后行手术治疗，1例确诊异位妊娠后保守治疗。3讨论异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外着床。人工流产是指在妊娠早期用人工的方法终止妊娠的手术。药物流产亦称药物抗早孕，是一种非手术措施终止早孕的方法，米非司酮配伍米索前列醇完全流产率可达90%以上2374，人工流产及药物流产首要条件必须是子宫妊娠。异位妊娠常见停经、腹痛、阴道出血三联症，但当异位妊娠早期未出现腹部包块，腹腔无内出血时，往往症状不典型，临床不易与宫内早孕，先兆流产相鉴别，故异位妊娠误诊为宫内早孕或先兆流产时有发生。3.1误诊原因分析（1）临床表现不典型：异位妊娠早期（流产或破裂前）与宫内早孕及先兆流产均出现停经史，尿HCG阳性，伴或不伴阴道少许出血，临床医生往往缺少对异位妊娠的警惕性，更趋向诊断为宫内早孕或先兆流产。（2）临床医生过分依赖B超，而忽略其他检查：临床医生如果注重常规的双合诊检查就会发现子宫增大不明显或小于停经月份，并结合血-HCG可能会避免误诊的发生。（3）B超误诊：宫内妊娠囊与假妊娠囊鉴别要点在于假妊娠囊位于宫腔中央，无双环改变，而妊娠早期妊娠囊在宫腔内部偏向一侧，附着壁较厚呈双环征3。阴式超声停经5周，腹式超声停经67周可见卵黄囊，作为妊娠囊的诊断标准之一，而异位妊娠早期几乎见不到妊娠囊，10%20%的异位妊娠患者可见宫内假孕囊，它于早期宫内妊娠流产时发育不良的妊娠囊及宫腔积血难以鉴别，也是B超误诊的常见原因之一4，需结合血-HCG动态监测，综合判断。另外B超医生往往满足于发现“宫内孕囊”（实为假孕囊），而忽略了对附件部位的检查。（4）人工流产及药物流产术后处理不当：人工流产术中应仔细探查子宫大小，人工流产术后对刮出物有无绒毛应做常规检查，并在水中漂浮，看到天鹅绒或棉花样物方可确诊为宫内孕，如肉眼未见到绒毛或绒毛不典型均应送病理检查。药物流产未见到绒毛应行诊刮并送病理检查，此30例患者一般情况良好，无典型体征而忽略了潜在危险，丧失了早期诊断的机会。临床医生在人工流产或药物流产未发现绒毛时，应高度怀疑异位妊娠，要和患者充分沟通，留院观察，完善其他相关检查，把异位妊娠的后果降到最低。（5）过早干预未动态观察：30例患者B超均未提示宫腔内见胚芽、胎心，在不能完全确诊宫内孕之前即行人工流产手术、药物流产或保胎治疗，对难以确诊的异位妊娠，在病情平稳时应考虑动态观察血-HCG和B超。3.2异位妊娠早期与宫内早孕的鉴别为了减少异位妊娠误诊的发生，异位妊娠早期与宫内早孕主要从以下五点进行鉴别：（1）耐心询问病史，仔细体格检查：详细询问末次月经，前次月经和平时月经情况，仔细检查宫颈有无举痛、摇摆痛，子宫增大是否与停经月份相符，附件有无肿大及压痛等。（2）B超：腹部B超对异位妊娠的敏感性为60.9%，而阴道B超诊断的敏感性达93.8%，特异性达73.7%85%5。当异位妊娠时，宫腔内少许出血，蜕膜间有低回声，形成假孕囊。最可靠的征象是：见胚芽及原始心管搏动才能确诊为宫内早孕。超声诊断的准确率取决于超声医生的技术及仪器的分辨率，有超声经验的医生会为临床提供更多有价值的信息。（3）动态监测血清-HCG：受孕后811d即可测出血清-HCG升高，宫内妊娠每2天倍增，若血清-HCG每2天增加量66%，宫内妊娠的可能性大，异位妊娠的增长一般总之在异位妊娠的诊断过程中各种辅检均有价值，但都有其局限性，不可轻下结论，把握血清-HCG、B超动态变化，全面分析才能早期诊断。临床医生只有对本病高度警惕，正视本病的误诊，善于总结提高，不断完善自己，才能把误诊降到最低7。参考文献1胡丽娜.异位妊娠发病率及误诊的主要原因J.实用妇产科杂志，2005，21（6）：321-322.2乐杰.妇产科学M.7版.北京：人民卫生出版社，2008.3王丹军，鲁树坤.异位妊娠伴宫内假孕囊的早期超声诊断J.中国超声医学杂志，2004，4（7）：556.4刘映嶙，凌梅立，常才.妇产科超声诊断M.北京：中国协和医科大学出版社，2005：19.5乐杰，林仲秋.妇产科误诊病例分析与临床思维M.北京：人民军医出版社，2011：76.6LassA，WeiseW，MumafoA，etal.Lenkeniainh