常用施工监理表格.doc

佛山市南海科技工业园兴业路B2段、兴业路C段道路工程常用施工监理表格长沙华南交通工程咨询监理公司二八年六月目 录监表1、施工放样报验单监表2、总体工程开工申请报告监表3、分项工程开工申请报告监表4、监 理 通 知监表5-1、监理工作指令监表5-2、监理工作指令执行情况报告监表6-1、工程暂时停工指令监表6-2、工程复工申请报告监表6-3、工程复工指令监表7、材料进场申报表监表8-1、工程质量事故报告监表8-2、工程质量事故处理报告监表9、分包申请报表监表10、中间交工证书监表11、工程交工证书监表12、工程缺陷责任期终止证书监表13-1、延期与索赔申请报表监表13-2、延期与索赔审查表监表13-3、延期与索赔批复表监表14-1、工程变更申报表监表14-2、工程变更审批表监表14-3、工程变更令监表14-4、变更工程量清单监表15、佛山市南海科技工业园兴业路B2段、C段道路工程 年 月分段工程质量自检、抽检一览表 监表1施工放样报验单承 包 人： 合同号：监理单位： 编 号：致（监理工程师）：根据合同要求，现已完成 放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期：桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注附件：测量及放样资料监理工程师结论： 测量监理工程师签字： 日期：监表2总体工程开工申请报告承 包 人： 合同号：监理单位： 编 号：监理工程师：由我部承建的 工程，合同协议书于 年 月 日签订，从 年 月 日开始进场，施工准备工作已经完毕，且施工组织设计已于 年 月 日被批准，具备了总体工程开工条件，现申请总体工程开工，请予以审批。承包人签字（盖章）： 日期：监理工程师意见： 驻地监理组长签字： 日期： 年 月 日监理工程师意见： 总监理工程师签字（盖章）： 日期： 年 月 日监表3分项工程开工申请报告承 包 人: 合同段:监理单位: 编 号:开工分项工程名称 区域（桩号） 第 页 共 页拟订开工日期计划工期计划完工日期材料室内试验批复编号材料供应情况机械设备情况人员情况施工负责人质量负责人技术负责人现场准备情况附件测量资料试验资料施工方案施工机械设备施工组织及人员配备承包人专业工程师审查意见监理组审批意见签字（盖章）： 日期：签字： 日期：签字：日期监表4监 理 通 知承 包 人： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称：工程项目：依据：事实描述：要求或建议：监理工程师： 年 月 日 时承 包 人： 年 月 日 时监表5-1监理工作指令承 包 人： 标段：监理单位： 编号：工程项目结构名称现场位置上述工程被接受/不被接受上述工程应立即停止/应继续进行承包人应按规范执行/纠正上述工程并遵照上述意见变更监理工程师（签字）： 日期：承包人（签字）： 日期：监表5-2监理工作指令执行情况报告承 包 人： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称：工程项目及现场位置： 接第 号监理工作指令后，特此报告 承包人： 年 月 日 监理评价： 监理工程师： 年 月 日 监表6-1工程暂时停工指令承 包 人： 合同段：监理单位： 编 号：停工依据： 停工范围： 停工原因： 停工日期： 年 月 日停工后应作如下处理： 专业监理工程师：签字： 日期：总监理工程师：签字（盖章）： 日期：承包人签字： 日期：监表6-2工程复工申请报告承 包 人： 合同段：监理单位： 编 号：申请复工项目：申请复工范围、内容：整改要求完成情况简述：附件：暂时停工工程项目处理报告承包人： （盖章） 年 月 日 时 监理工程师： 签字（盖章）： 年 月 日 时监表6-3工程复工指令承 包 人： 合同段：监理单位： 编 号： 停工依据：停工范围：复工原因：复工日期： 年 月 日复工前应作如下工作：专业监理工程师：签字： 日期：总监理工程师：签字（盖章）： 日期：承包人签字：日期：监表7材料进场申报表承 包 人： 合同段：监理单位： 编 号：分部（项）工程名称范 围第 页共 页材料名称型 号（规格）生产厂家（料源）进场数量（单位）进场日期年 月 日年 月 日生产日期堆放贮存地点及方法用 途计划用量主要质量指 标指标名称规范要求标准代号抽样数量抽样方法试验结果试验单编号附 件1、材料出厂合格证或出厂检验单；2、材料试验记录表；3、订货合同副本或复印件；4、发票复印件。备 注监理人员意见及签名承 包 人 签 名日 期监表8-1工程质量事故报告建设单位： 设计单位： 监理单位： 编 号： 合同段： 工 程 名 称第页共页事故发生时间事故发生详细地点事故发生在场人员事故详细描述及采取的应急措施：事故原因建议处理方案估计伤亡人数和直接经济损失承包人（签字盖章）日 期监表8-2工程质量事故处理报告承 包 人: 合同段:监理单位: 编 号:工 程 名 称范围第页共页事故发生时间事故批复单编号事故简述事故原因事故处理采用方案事故及处理事故的费用事故及其费用责任附件承包人（签名盖章）报告日期年 月日监表9分包申请报表 承 包 人： 合同段： 监理单位： 编 号： 分包理由：附件：分包人机械设备、技术力量、财务状况以及承担过的工程等资料纳入填表说明。 承包人： 日期：分包单位名称：分包人负责人：项目号：分包工程名称单位数量单价分包金额占合同总金额的比例（%）合计：分包工程开工日期：分包工程竣工日期：专业监理工程师审查意见： 签字： 日期：总监理工程师审查意见： 签字（盖章）： 日期：业主审批意见： 签字（盖章）： 日期：监表10中间交工证书承 包 人： 合同段：监理单位： 编 号：下列工程已完成，申请交验，以便进行下一步 工作。工程内容：附 件1. 目录。2. 分项工程开工申报批复单。3. 各部（项）工程质量检验报告单。4. 施工检查记录和试验、检测资料。5. 分部（分项）工程质量检验评定表。6. 工程变更令。7. 其它（质量事故处理）。范围日期承包人签字监理工程师收件日期： 签字：评价： 监理组长： 日期：结论： 总监理工程师： 日期：承包人签字： 收件日期：监表11公路工程（ 合同段）交工验收证书交工验收时间： 年 月 日 合同段交工验收证书第 号工程名称合同段名称及编号项目法人设计单位施工单位监理单位本合同段主要工程量： 本合同段价款原合同实际本合同段工期原合同实际对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定（内容较多时，可用附件）（施工单位意见）施工单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日（合同段监理单位对有关问题的意见）合同段监理单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章年 月 日（设计单位的意见）设计单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日（项目法人的意见）项目法人单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日监表12工程缺陷责任期终止证书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任证明签发日期 年 月 日实际缺陷责任证明签发日期 年 月 日承 包 人： （盖章） 年 月 日监理工程师： （盖章） 年 月 日业 主： （盖章） 年 月 日监表13-1延期与索赔申请报表承 包 人： 合同段： 监理单位： 编 号： 范围（桩号）第 页 共 页意向日期意向文号事件开始发生日期报告截止日期事件是否结束是 否事件结束日期依据合同条款申请类型延期 索赔 延期与索赔申报延期天数申报索赔金额（元）索赔和延期事件简述：附件及其证明文件1、 事件详述 5、有关图纸、照片等2、 机械、设备、人员情况 6、其它3、 延期索赔分析、计算书4、 证明材料备注本报表在事件发生过程中每28天（或最终）申报一次。承包人（签名盖章）报告日期监表13-2延期与索赔审查表承包 人： 合同段： 监理单位： 编 号： 范围（桩号）第 页 共 页意向日期意向文号申报日期申报文号申报内容 延期 索赔 延期与索赔申报延期天数申报索赔金额（元）依据合同条款申报事件始终日期调查认定事件始终日期调查经过说明专业监理工程师： 日期：附 件延期与索赔申请报表；与承包人帐单出入的说明；初审处理意见。总监理工程师审查意见： 签字（盖章）： 日期：业主审批意见： 签字（盖章）： 日期：监表13-3延期与索赔批复表承 包 人： 合同段： 监理单位： 编 号： 范围（桩号）第 页 共 页意向日期意向文号申报日期申报文号事件始终日期年 月 日 至 年 月 日依据合同条款批复类型延期 索赔 延期与索赔申报延期天数申报索赔金额（元）批准延期天数批准索赔金额（元）批复说明 承包人签字（盖章）： 日期：专业监理工程师签字： 日期：总监理工程师签字（盖章）： 日期：业主意见签字（盖章）： 日期：监表14检验申请批复单承 包 人： 合同段： 监理单位： 编 号： 工 程 项 目工程地点及桩号具 体 部 位检 验 内 容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字：质量证明文件的代码： 本项目（或工序）合乎要求,可以继续进行下一步工作。 本项目（或工序）不合乎要求,对此另下指令。其他： 专业监理工程师 ： 年 月 日 承包人（签收）： 年 月 日监表15监 理 通 用 函承包人： 合同号： 监理单位： 编 号： 致 ：签发人： 年 月 日 时签发监表16承包单位申报表(通用) 承 包 人： 合同段：监理单位： 编 号： 致监理工程师_： 承包人： 年 月 日附件：监理收到日期： 签名：监表17-1工程变更申报表承 包 人： 合同段：监理单位： 编 号：变更项目名称桩 号原设计图名称图 号变更等级一般 重要 重大变更工程量清单编号变更提出单位估计增减金额（元）估计延长工期（天）附 件 变更工程数量清单；计算说明书；有关方面的信函、会议记录、纪要与文件；变更前后的设计文件、资料、图纸。变更原因及内容申报单位（盖章）： 日期：监表17-2工程变更审批表承 包 人： 合同段：监理单位： 编 号：变更项目名称：桩号原设计图名称：图号变更等级： 一般 重要 重大：变更工程量清单编号变更提出单位审 查 批 复 意 见审专业监理工程师 签字： 日期： 总 监 办 签字（盖章）： 日期：业主联席会议意见总经理签字（盖章）： 日期：监表17-3工程变更令承 包 人： 合同段：监理单位： 编 号：工程变更申报表编号工程变更审批表编号变更理由及详细说明： 附 件： 变更工程数量清单；计算说明书；有关方面的信函、会议记录、纪要与文件；变更前后的设计文件、资料、图纸。总监理工程师： 签字（盖章）： 日期；监表17-4变更工程量清单合 同 段： 承 包 人： 监理单位：变更工程名称编 号变更日期第 页共 页审核单位清单编号项目名称单位单价变更前图纸或工程量清单数量变更后数量增（+）减（-）数量金额（元）数量金额（元）数量金额（元）承包人申报监理工程师审核业主审批本页小计金额合计金额承包人计算： 复核： 监理部计算： 复核： 业主计算： 复核：监表18工程量修编认证清单合 同 段： 承 包 人： 监理单位：工程变更令代码工程名称及桩号非工程变更令而修改的原因：支付编号支付项目单位原单价原