深圳市设置医疗机构申请书.doc

深圳市设置医疗机构申请书深圳市设置医疗机构申请书 被申请机关：设置单位(人) （章）年 月 日1申办医疗机构可行性分析报告 申办单位 （章） 申办人(负责人) （章） 居住地址 电 话 邮 编 申报日期 年 月 日 2一、申办单位（企事业单位、社团）情况2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）3二、医疗机构负责人情况提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；4三、拟设医疗机构简况名称： 电话：地址： 邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（ ）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式： 门诊急诊住院家庭病床巡诊其它 诊疗时间：病床数： 牙椅数：占地面积： 建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计： 万元；固定资产： 万元；流动资金： 万元 科室设置：备注： 说明：1、“所有制形式”在此（ ）中填选择的号码；2、“服务方式”在中划；3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页)5四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 02.全科医疗科 31.病理科03. 32.医学影像科04.外科05.妇产科06.妇女保健科07.儿科08.小儿外科09.儿童保健科10.眼科11.耳鼻咽喉科12.口腔科13.皮肤科14.医疗美容科15.精神科16.传染科17.结核病科18.地方病科19.肿瘤科20.急诊医学科21.康复医学科22.运动医学科23.职业病科24.临终关怀科25.特种医学与军事医学科26.麻醉科27.疼痛科28.重症医学科 50.中医科 50.01. 50.02外科专业 50.03.妇产科专业 50.04儿科专业 50.05.皮肤科专业 50.06.眼科专业 50.07耳鼻咽喉科 50.08口腔科专业 50.09肿瘤科专业 50.10骨伤科专业 50.11肛肠科专业 50.12老年病科专业 50.13.针炙科专业 50.14推拿科专业 50.15康复医学专业 50.16急诊科专业 50.17预防保健科专业 50.18其它 51.民族医学科 52.中西医结合科 6 五、人员情况总表7六、仪器设备情况注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。 9 七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析： 说明：门诊部以下规模只填选址依据 10 八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。 说明：门诊部以下规模不填 11 九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响： 12 十、污水污物处理方案： 十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况： 13十二、资信证明（附原件）注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明14 十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：- 十四、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）： 十五、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）： 15行政许可告知事项（申请设置医疗机构） 一、为降低申请人申请设置医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。二、申请人申请设置医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。三、医疗机构选址必须符合医疗机构设置规划，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的设置医疗机构筹建批准书后，方可开展医疗机构的筹建。未取得设置医疗机构筹建批准书，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。六、如要变更设置医疗机构筹建批准书中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置医疗机构。七、对未取得设置医疗机构筹建批准书擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。 深圳市卫生和人口计划生育委员会 申请人承诺书（申请设置医疗机构） 深圳市卫生和人口计划生育委员会：鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：一、关于医疗机构的选址本申请人承诺严格按照医疗机构设置规划的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备本申请人承诺严格按照中华人民共和国执业医师法、医疗机构基本标准和深圳市医疗机构设置规范的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。三、关于医疗机构的筹建经费本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。四、关于医疗废物和污水的处理本申请人承诺医疗废物和污水处理符合医疗废物管理条例和环保部门的要求。五、关于医疗用房的消防本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。六、申报材料本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。七、法律责任申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法的规定，行政许可决定机关有权不予行政许