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表E04吉林省建设工程竣工验收备案申请表工程名称 建设单位 年 月 日工程竣工验收备案申请表市（县） 备案文号：建设单位申请备案日期工程名称建筑规模工程地址结构类型层数开工日期竣工验收日期施工许可证号工程类别勘察单位资 质 等 级设计单位资 质 等 级施工单位资 质 等 级监理单位资 质 等 级工程质量监督机构从业人员姓 名专 业资 格 证 书 等 级 及 编 号勘察人员注册建筑师注册结构师总监理工程师见证员项目经理技术负责人取样员备案理由： 本工程已按建设工程质量管理条例第十六条规定进行了竣工验收，验收合格。现报送备案。建设单位 （公章） 负责人 报送时间 年 月 日竣工验收意见勘察单位意见项目负责人： （公章）单位负责人： 年 月 日设计单位意见项目负责人： （公章）单位负责人： 年 月 日施工单位意见项目负责人： （公章）单位负责人： 年 月 日监理单位意见项目负责人： （公章）法定代表人(名章)： 年 月 日建设单位意见单位负责人： （公章） 年 月 日竣工验收备案文件清单内 容份数验证情况备注1.工程施工许可证2.规划部门出具的认可文件或准许使用文件3.公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件4.环保部门出具的认可文件或准许使用文件5.工程质量监督手续6.施工图、设计文件审查意见7.单位工程质量综合验收文件（1）工程竣工申请报告（2）工程质量评估报告（3）工程施工及监理技术档案资料（4）工程竣工验收报告8.施工单位签署的工程质量保修书9.商品住宅的住宅使用说明书、住宅质量保证书10.城建档案部门出具的建筑工程竣工档案验收意见书11.建设工程有关质量检测和功能性试验资料备案意见 本工程的竣工验收备案文件与 年 月 日收讫
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