华亭县基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目实施方案.doc

华亭县基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目实施方案(试行) 重性精神病患者管理项目是国家基本公共卫生服务项目的重要内容。为保障本项目顺利实施，根据华亭县促进基本公共卫生服务逐步均等化项目实施意见(试行)，结合全县实际，制定本实施方案。一、项目目标：通过项目的实施，基本建成覆盖全县、功能完善的重性精神病患者管理系统,提高各级医疗机构对重性精神病防治能力和管理水平。乡镇卫生院重性精神病管理率达到50 %以上。2010年社区卫生服务中心重性精神病管理率达到20%以上。二、项目范围和内容1.开展培训：县疾病预防控制中心负责培训社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生所（室）等项目执行单位的专业技术人员。2.人员筛查：接受过重性精神病患者管理相关培训的专（兼）职人员收集患者的信息，并做初步筛查工作。3.病情评估：为重性精神疾病患者建立健康档案。重性精神疾病（是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力的一组精神疾病）患者在纳入管理的时候，由患者就诊的专业医疗机构提供疾病档案信息，并进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。4.定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上按规定剂量范围进行调整，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院。5.健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。重性精神病管理具体内容严格按照卫生部重性精神疾病患者管理服务规范要求执行。三、项目组织实施1.县卫生局全面负责项目的组织实施工作，县财政局负责经费安排和管理。2.县疾病预防控制中心负责项目的领导、管理与协调；县医院为技术指导单位，成立项目质量管理组和技术指导组，负责项目质量控制和技术指导。 四、项目职责与任务1.县疾病预防控制中心：（1）负责项目组织和协调工作，制定工作计划、组织培训、督导和宣传工作。（2）明确项目管理责任，项目组织落实，项目考核和日常管理工作。（3）建立专业医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗服务机构为一体的重性精神疾病患者管理机制，组建由培训过的精神科专业医师、社区医生组成综合管理队伍，承担重性精神疾病患者管理治疗工作。2.县医院：（1）成立由精神科医师组成的重性精神疾病技术指导组和管理治疗组，负责指导社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院纳入患者和随访管理、对登记的患者进行精神科诊断复核及病情评估。 （2）按重性精神病患者技术指导方案的规定，指导社区、乡镇医生为重性精神病患者提供医疗服务、质量控制。（3）定期举办健康教育、康复指导、技术培训学习班。（4）承担重性精神病人冲动等危险性行为的应急处置任务。（5）承担技术指导工作。3.社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗服务机构：（1）根据工作量（纳入的患者人数、需要随访的患者人数等）配备相应的医务人员参加项目实施工作。（2）登记、上报辖区内居住的重性精神病患者,并建立健康档案。（3）协助辖区内重性精神病患者筛查、登记，提供首发病人线索并联系就医。（4）对经诊断评估病情稳定的重性精神病患者开展随访，填写随访记录。（5）对纳入的重性精神病患者，在精神科医生的指导下，根据治疗方案负责监测病情变化，督导服药、观察并及时处理药物可能发生的副作用，及时转诊。四、项目督导与评估1.督导与评估县疾病预防控制中心组织对各单位项目实施情况进行督导和考核评估，并形成书面报告。评估和考核每年进行2次，其中中期督导1次、终期考核1次。2.督导与评估内容县级专家组定期开展督导及评估工作，