新型农村合作医疗.doc

摘 要建立新型农村合作医疗制度,是新形势下党中央,国务院为切实解决农业,农村,农民问题,统筹城乡经济，促进社会公平，协调发展的战略性政策。对于提高农民健康保障水平,减轻医疗负担,解决因病致贫,因病返贫问题具有重要作用。黑龙江省作为全国四个试点省之一,目前已在全省33个县(市,区)开展新型农村合作医疗试点工作。虽取得了显著进展，但在发展中还存在许多不可忽视的问题，本文以延寿县为具体实例，浅析发现的问题、原因及建议。关 键 词新型农村合作医疗 理论 问题 原因 12目 录摘 要i第一章 新型农村合作医疗的相关理论1第二章 延寿县卫生概况2第三章 新型农村合作医疗制度的相关政策和制度保障4第四章 新型农村合作医疗推行中存在的突出问题5第五章 新型农村合作医疗推行中存在的突出问题的原因分析8结 论11参考文献11为了进一步了解我省新型农村合作医疗制度试点工作中存在的困难和问题,为不断完善新型农村合作医疗制度提供决策依据.2007年7月,黑龙江大学哲学与公共管理学院 在前期对有关部门走访了解,深入到试点县的有关乡镇,农户调研的基础上,设计农户问卷,采用抽样调查和采访座谈等形式开展了专项调查。 作为黑龙江大学哲学与公共管理学院暑期“三下乡”社会实践的一员。根据我的亲身经历，试图通过对延寿县周边农村家庭的访问调查，知悉农民对新型农村合作医疗制度的认同状况，从而了解新型农村合作医疗制度制度的实施进展状况，为进一步制定合理的新型农村合作医疗制度实施方案提供建议。第一章 新型农村合作医疗的相关理论1.1国外有关医疗保障的理论西方的社会保障理论归纳起来主要有医疗保障制度变迁理论、目标权衡理论、国家干预主义的社会保障理论。在此简单介绍一下目标权衡理论中的收入分配理论和国家干预主义的社会保障理论中的凯恩斯有效需求理论。（1） 收入分配理论收入分配理论是由新建桥学派创立的，是后凯恩斯主义的另一个重要流派，他们否定了新古典综合派的边际生产理论，认为新古典综合派只看重国民收入的增长，而不去触动资本主义的收入结构，不去正面解决分配问题，他们从分配论和价值论出发，把改善资本主义社会收入分配结构，实行收入均等化，作为经济政策的首要的、绝对的目标。要实现收入的均等化，必须依靠以收入再分配为中心的社会政策。他们的主要政策主张有：实行累进的税收制度来改变社会阶层收入分配的不均等；实行高额的遗产税和赠与税，以消除私人财产的大量集中等。（2）凯恩斯的有效需求理论凯恩斯理论是在20世纪30年代为寻求摆脱经济大危机而提出的与传统经济体系相背离的宏观经济学说。凯恩斯提出的政府积极干预经济的理论与政策主张，是资本主义克服市场缺陷、对付经济危机、制定包括社会保障在内的经济和社会政策的主要理论依据，它直接推动了第二次世界大战后社会保障制度在全球的建立。凯恩斯认为引发经济危机的原因是有效需求不足，而市场机制无法是经济达到均衡、就业达到充分，唯有依靠国家干预才能解决根本问题。在凯恩斯的国家干预主义的理论体系中，社会保障占有相当重要的地位，是现代社会保障制度建立的理论基石之一。他主张通过累进税和社会福利等办法中心调节国民收入分配。国家队社会福利领域的干预，有助于提高消费倾向，实现宏观经济的均衡发展。1.2国内的有关农村社会保障的理论我国学术界对有关农村社会保障的理论主要包括社会保障权（社会供给论）、社会保障中的公平问题、社会保障中的政府责任（政府供给论）、这会保障与经济增长的相关性（市场供给论）等。再此主要介绍一下社会保障中的政府责任（政府供给论）。所谓政府供给论是指：强调政府在农村医疗保障体系建设中的主导作用，主张通过发挥公共财政的主导作用来解决包括合作医疗在内的农村公共物品短缺和失衡问题，学者认为，建国以来，农村合作医疗制度的变迁与政府供给缺位有直接关系，正是由于集体经济解体后，农村合作医疗主要依靠农民个人投入缺少政府公共支持，农村医疗服务体系过度市场化，才导致农村居民因病致贫、因病返贫等一系社会问题的发生。第二章 延寿县卫生概况2.1、延寿县概况 延寿县位于黑龙江省东南部，隶属于哈尔滨市，地处张广才岭西松花江右岸，玛延河中下游。南、东南、西南与尚志市为邻，北和东北与方正县接壤，西北与宾县毗连。全县幅员面积3,149.55平方公里，为“七山半水二分半田”的山区农业县份，是国家级贫困县。全县辖5镇4乡，106个行政村，486个自然屯，总人口25.9万人。22延寿县卫生机构 延寿县疾病预防控制中心是全县疾病预防控制和卫生监测机构，职能科室14个，职工60人，其中具有中级技术职称9人，初级技术职称28人，提供健康教育、计免、流病、化验、门诊、监测服务，新生儿计划免疫实行微机管理，接种门诊达到市级标准，是新型合作医疗的协调部门。2.3农村卫生现状 近年来，在哈尔滨市委市政府的领导下，延寿县政府以科学发展观为指导，全面推进农村卫生事业的发展，夯实了农村卫生基础，农村公共卫生体系日益完善，基础设施不断加强。然而，随着农村社会经济的变化和发展，医疗卫生体制改革的不断推进，现行的农村卫生体制和运行机制，已与当今农村经济社会发展形势不相适应，与新的农村形势不相适应，与农民对医疗保健的需求不相适应，凸现出不少新的问题。主要表现在以下几个方面：农村卫生人才缺乏，人员素质偏低，结构不合理；政策不到位，经费投入不足；乡镇卫生院设备缺乏、老化、落后，医疗技术手段落后；农村卫生网络不健全，地区差异明显，服务功能弱化；农村卫生管理滞后等。2.4新型农村合作医疗的基本状况据我们调查，哈尔滨市自2003年实行新型农村合作医疗工作试点以来，已有13个县（市、区）的农民参加了新型农村合作医疗，参合率达到93.9%。去年哈尔滨市在呼兰、双城、阿城、尚志4个县(区、市)开展的新型农村合作医疗，约有122万余名农民参加。2007年，哈尔滨市增加9个县(市、区)为新型农业合作医疗试点地区，分别是五常市、宾县、方正县、依兰县、延寿县、巴彦县、木兰县、通河县和松北区。哈尔滨市所辖的10个县(市)将全部实行新型农村合作医疗制度制度，预计将有390万名农民参合。2007年，参合农民交费标准仍为每人每年最低10元，但政府为农民缴费金额进一步提高。参合农民医药费报销比例也将提高10个百分点以上。同时，报销起付线将降低，在省市级定点医院就医的起付线由1000元降为平均800元；县(市、区)级定点医院起付线由原来的最低400元降至300元；乡镇级定点医院起付线统一为100元。另外，明年新型农业合作医疗补偿上限由今年的1万元调至1.5万元。其运行的示意图如下政府资助农民受益大病统筹补偿筹资医疗卫生服务门诊补偿集体扶持个人缴费预防保健常规体检 新型农村合作医疗示意图 于去年秋季广泛推广的新型农村合作医疗，为当地农村卫生条件的改善提供了有利条件，随着该项制度的不断深入实施，农民“因病至贫，因病返贫”的局面得到一定程度上的扭转。第三章 新型农村合作医疗制度的相关政策和制度保障31 新型农村合作医疗的相关政策2002年10月，中共中央、国务院下发了关于进一步加强农村卫生工作的决定中，明确提出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”；为了做好新型农村合作医疗试点工作，2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部的关于建立新型农村合作医疗制度的意见；2003年4月，又转发关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见；2005年12月党的十六届五中全会通过了中国中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建以，要求积极推进新型农村合作医疗制度的试点工作；2006年1月，卫生部的七部委联合下发了关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知等，上述文件成为开展新型农村合作医疗工作的主要政策依据。32 现行政策比对通过我们对黑龙江省各地新型农村合作医疗制度试行办法的比对，我们发现，新型农村合作医疗制度的相关政策建立遵循共同的原则，即政府组织、引导、支持，农民自愿参加、互助共济，个人、集体和政府多方筹资，低点起步、以收定支、保障适度，重点减轻农民患大病的经济负担。按照新型、精简、效能的原则，建立新型农村合作医疗制度管理体制。 我们在延寿县中医院了解到，在新型农村合作医疗的资金筹集和管理方面，实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。采取“三级筹资，统一管理”的办法，即省财政、县财政、农民个人三级筹资，其中个人出资不得低于财政投入。资金由县新型农村合作医疗管理委员会委托县财政局统一管理，指定银行、设立专户。每位农民每年自付10元钱，即平均每天0.03元。我省地方财政按省财政17元，县财政3元的标准补助到每个参合农民，农民个人缴费每年不高于10元；对于中央财政不予以支持的农业人口数不超过总人口数50%的市辖区，政府补助资金由省财政和区财政按27元和13元的标准补助参合农民。 我们了解到，定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者进行诊疗时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则，严格遵守黑龙江省新型农村合作医疗补偿基本药物目录（简称目录）的规定，不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用结算。要严格控制医疗费用的不合理增长，尽量减少患者医疗费用支出。同时，对未经患者同意违规使用目录以外药品，以及诱导参合农民过度医疗的定点医疗机构，一经查实，给予通报批评，受到3次通报批评将取消定点医疗机构资格。定点医疗机构发生严重套取或变相套取合作医疗基金，以及为患者提供过度医疗且情节严重的，将被取消其定点医疗机构资格，3年内不能再次申请成为新型农村合作医疗制度定点医疗机构。情节严重的，将追究其法律责任（摘自玉河乡卫生所档案）。 第四章 新型农村合作医疗推行中存在的突出问题 新型农村合作医疗制度的推行,干部群众普遍存在三怕思想,即乡镇干部怕麻烦,村干部怕收费,老百姓怕吃亏.从调查情况分析,主要存在以下6个方面的问题。4.1 满意率低,参合积极性有下降趋势 在接受问卷调查的238名村民当中.问及对新型农村合作医疗满意程度时,只有36.60%的农户对新型农村合作医疗制度表示很满意25.20%的农户表示基本满意20.60%的农户明确表示无所谓，17.60%的农户十分不满意。在问及下一个年度是否继续参加时,有72.9%有农户表示会继续参加下一个年度的新型农村合作医疗保障体系,但有23.5%农户表示不一定或肯定不参加,其中有28户占3.6%的农户明确表示不参加。 满意程度 4.2 报销范围窄,农民受益面小农民挣钱不易,他们希望每一分钱的投入都要得到回报。而目前我省推行的新型农村合作医疗制度是以大病统筹为主。从被调查的延寿县看,一定比例补偿外,其余均限制在住院费用中,也就是说,农民生病后,只有住院治疗发生的医药费才有可能得到报销补偿.而一般来说,农民患上需住院治疗的大病相对较少,而头痛,感冒等小病时有发生,但不需住院治疗。因此,农民在缴纳费用后,往往全年得不到任何的医疗补偿,导致农民认为付出多,回报小,不划算.这在很大程度上影响了农民参合的积极性,特别是自我保健和互助意识淡薄,而身体健康,没有患过大病的农民更是不愿意参加.调查得到的11.5%的受益面也表明,绝大部分农户近期并没有在新型农村合作医疗制度中得到实惠。部分农户在问卷上写上了他们的困惑:为什么只有住院费才能报销 。4.3农村基础卫生设施落后 县、乡（镇）、村三级卫生服务资源体系缺乏合理有序配置，再加上基层卫生人才缺乏、水平低下，难以对新型农村合作医疗构成有效的支撑和保障。税制改革后，我国各级财政实行“分灶吃饭”，卫生资源投放主要放在城市，卫生资源分配与需求是“倒三角形”，很多地方县乡财政困难，对卫生事业重视不够以至于投入逐年减少，造成农村卫生设施建设滞后，医疗设备陈旧，卫生技术人才匮乏，加上分布广泛的农村个体诊所的竞争，造成了乡镇卫生院和村卫生室的业务工作不饱和，设备使用效率不高，难以发挥医疗服务的能力，影响了卫生院的业务收入和自我发展，导致队伍不稳和人才流失长此以往，形成恶性循环。例如高台村就是如此。4.4 定点医院收费高,农民利益受损目前无论是营利还是非营利医疗机构都是按市场经济规律经营,把追求利润最大化作为目标之一。新型农村合作医疗的定点机构有在合作医疗制度中受益的期望。而定点医院处在新型农村合作医疗制度实施的第一线,它的服务好坏和收费高低至关农民切身利益。目前农户由于受经济条件制约,生病一般都就近到村级卫生站或个体诊所就医,一来方便,二是收费低.而定点医院收费普遍较高,与新型农村合作医疗所能获得的补偿相比微不足道。许多农户反映,同样一个感冒或其它小病,在乡村医生那只花二十多元,而到定点医院却要花费几百元.一些比较常见的小病,医生却要病人作各种检查,什么心电图,B超和各种化验,小病大看现象时有发生.农民说,大医院的床费太贵,睡不起,为了能报销,有病往定点医疗跑,路费,餐宿费,误工费再加上虚高收费等花了许多冤枉钱,就算得到了一定补偿,仔细算算反而不划算.另外,部分定点医院的医生服务意识欠佳,或对新型农村合作医疗制度了解太少。4.5管理成本过高 新型农村合作医疗制度制度的管理成本高，相关费用开支难以有效落实。新型农村合作医疗制度制度缺乏组织能力和管理成本上的分析，以县为单位集中审核、报销费用的规定使专项资金有碍于专项资金有机流动。通过我们对乡镇卫生所和县医院的调查，在表面看来，统筹层次已经很低了。但实际情况却是，延寿县有25.9万人口，农村居民居住的相对分散。合作医疗经办机构面对千家万户，健康状况差异很大且医疗记录不够全面，由于延寿县财政能力有限，县政府在组织管理能力上很窘迫，管理成本之高较难负荷。4.6农民参保意愿不强 目前还有一部分农民还为参保，导致农民参保不强的原因是多方面的：主观上农民缺少投资观念、共济观念及风险观念比较淡薄；同时对新型农村合作医疗的认识不足，存在顾虑和担心。在对延寿县参保农民意愿调查显示，不愿意参加合作医疗的占3.60，无所谓的占23.50。客观上，农村医疗卫生设施、提供的服务不能满足农民增长的卫生需求；现行合作医疗吸引力不强，由于受到筹资水平的限制，报销比例不高，受益面小，相当多的农民缴费后，连仅有的一次免费体检都没有，离农民群众的期望值还有距离，且补偿过程中手续繁琐；另外，农民的文化素质、家庭的经济状况、家庭结构等各方面都对参保意愿有一定影响。4.7报销环节不透明 在农民进行医药费用的报销环节上，存在一定问题。通过调查发现，不选择参加合作医疗农民的意见绝大多数集中在医药费用报销环节的不透明上。我们认为，这一方面是由于新型农村合作医疗制度实行政府专项补贴与农民自愿参加相结合，同时实行医疗费用报销制，这就在客观层面上造成了一个费用门槛，贫困家庭依然因无力垫付大病的全额医疗费用甚至因而放弃求医。另一方面，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，这很难有效的避免体制外的农民对体制内资源的占用问题。4.8 监管机制需加强 一是缺乏农民参与和自主监督。新型农村合作医疗是政府主导型的，政府不仅管规划、管融资，还要直接管操作，同时负责监督。这在试行阶段难以避免，但从可持续发展角度来看，没有农民参与的监督必将引发政府、卫生机构、和农民之间出现利益失衡，这种监督机制的内在作用就会诱导制度操作偏离与预定目标，进而颠覆制度本身。第五章 新型农村合作医疗推行中存在的突出问题的原因分析5.1政策宣传不够深入农户对新型农村合作医疗制度一知半解。我们从调查和座谈中了解到,农户对新型农村合作医疗政策的细则,特别是参加后,需要遵守哪些规定,什么情况下才能够享受补偿以及如何结算等细节问题的宣传上,做得不到位。调查显示,只有52.50%的农户知道报销医药费是有条件限的,11.50%的农户明确表示不知道；有44.80%的农户知道医药费报销手续,有16.00%的农户明确表示不知道；有33.20的农户知道可报医药费范围,有25.90%的农户明确表示不知道。农民对报销住院医疗费用的限制条件,如何计算报销的医疗费用,医药费报销的手续等知之不详,导致农民普遍觉得报销手续十分繁琐,有的农民原本自认为能够报销的医疗费用得不到补偿,极大地挫伤了农民参合的积极性。据调查，高台村村民大部分对新型农村合作医疗一知不解。5.2 农民自我保健和互助共济意识弱让农民真正拥护和认可,是新型农村合作医疗制度不断发展的基础。依靠行政手段,把新型农村合作医疗的参加办法,参加人的权力与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户,使广大农民真正认识和体会建立新型农村合作医疗制度的意义和好处,树立自我保健和互助共济意识,自觉自愿地参加新型农村合作医疗,是新型农村合作医疗制度顺利推行的基础和保证。互助共济是传统美德,但现阶段对于并不富裕的群众要求都有这样的思想境界是不现实的。树立农民自我保健和互助共济意识,不可能一蹴而就。目前,大部分农民比较现实,今天用了10元参加了合作医疗,就想着能不能得到实际的利益,许多农民认为交了钱没有生病就吃亏了,也有的觉得这个制度交了钱连资助谁都不知道等于白交.生病后能拖则拖,也反映出一部分农民自我保健意识不强和对因病致贫,因病返贫的严重性认识不足。第六章 相关建议6.1 统一思想,提高认识,进一步强化宣传教育工作 从某种意义上来说,一项新政策,新制度的推广,在农民和基层干部之间,可以作为一次接触沟通的契机来对待,而不是规避,敷衍所能替代。建立新型农村合作医疗制度是新形势下党中央,国务院为切实解决三农问题,统筹城乡经济，促进社会公平，协调发展的战略性政策。对于提高农民健康保障水平,促进农村社会经济协调发展,全面建设小康社会,提前基本实现现代化具有重要的意义。各级领导一定要认真学习和领会中央和省里下发的有关文件精神,统一思想,提高认识,高度重视新型农村合作医疗的推行工作,切实加强组织领导和宣传教育工作。通过行政手段抓参合率不是长远之际,只有切实把新型农村合作医疗的参加办法,参加人的权利与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户,使广大农民真正认识新型农村合作医疗的意义和好处,不断培育和引导农民增强自我保健和互助共济意识,才能逐步实现农民自觉自愿地参加新型农村合作医疗的良好愿望,才能使新型农村合作医疗制度保持持久的生命力.6.2 扎实工作,稳步实施,不断完善政策制度 新型农村合作医疗制度是一项十分复杂和艰巨的实事工程,各级政府和有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发,务必扎实工作,稳步实施,及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见,及时吸收合理的要求和建议,不断完善政策制度。（1）是扩大报销范围,调动农民参加积极性.农民的风险意识相对较差,更加关注眼前的利益,对大部分农民来说,仅实行住院医疗费用补偿,难以调动他们参合热情。因此可以考虑将报销范围扩大至门诊.调查显示,82.1%的农民要求将报销范围扩大至门诊,农民的这一愿望非常强烈。（2）是逐步增加定点医疗机构,方便参保农民就医。（3）多方争取,不断改善农村医疗机构基础条件和服务模式,减轻农民就医负担。新型农村合作医疗中农民,政府,医院是不可或缺的主体,医疗机构的作用十分关键。调查显示,只有30.9%的农户对当前农村就医条件表示满意,16.2%的农户明确表示不满意。我们认为医疗机构改革可以从加强基层医疗机构的衔接,完善对卫生服务,医疗收费监督管理等基础工作起步,直至将医疗机构分化成从事公共产品服务的公立医疗机构和实行商业运营的私立医疗机构。（4）增加农村卫生投入,加大卫生支农和扶贫力度.目前部分乡镇特别是欠发达地区乡镇卫生院医疗设备投入不足,药品周转资金短缺,村级卫生所医疗设备简陋,加上各种原因造成的卫生员素质偏低,无法对病人及时做出正确的诊断,难以满足群众的需要。据玉河乡调查反映,该乡卫生院已好几年没有添置新设备,偏僻的卫生院仍使用听诊器,体温计,血压计老三件看病,严重影响了为广大农民提供良好服务的医疗服务环境,导致农村卫生院平均病床使用率仅为5.3%.因此,增加农村卫生投入,特别是加大对欠发达地区的卫生支农扶贫力度,缩小地区差距,保障欠发达地区农民也能享受到新政策利益。（5）进一步完善药品采购制度,加大行风建设力度,最大限度降低药价,更大限度让利于农民。尽管经过