老年高血压的降压技巧.ppt

老年高血压的降压技巧 治疗老年高血压过程应关注的问题 林展翼广东省人民医院 东 心内科广东省老年医学研究所广东省医学科学院2009 4 10 高血压控制率随着患者年龄增长而降低 Framingham心脏研究 FranklinS etal Circulation1999 100 354 60 SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg 高血压 患病率 93 100 SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg 人类随着年龄增长的血压变化趋势 随着年龄增长 大动脉顺应性降低 收缩压持续升高而舒张压有降低的趋势收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高 平台期后在70岁左右缓慢下降 AdaptedfromGalarzaCRetal Hypertension 1997 30 809 816 欧美国家一般以65岁为老年的界限 中华医学会老年医学会 1982 老年界限为 60岁结果 中国高血压病人人群中 老年人所占比例大幅度增高 老年人的定义 中国高血压防治指南 2005年修订版 老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识 老年人高血压的定义 血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压 SBP 140mmHg和 或 舒张压 DBP 90mmHg老年单纯收缩期高血压 收缩压 SBP 140mmHg舒张压 DBP 90mmHg1999年 WHO ISH高血压防治指南 我国将老年人降压目标确定为收缩压 150mmHg 如能耐受可进一步降低 2005年 中国高血压防治指南 老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识 问题 65岁高血压病人 收缩压 SBP 140 150mmHg 治疗与否 HYVET研究目标血压 150 80mmHg 老年人高血压依不同年龄分段考虑不同策略 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 80岁的高血压病人 遵守HYVET研究治疗的目标 3 70 80岁的高血压病人 根据个体情况而定 1 在70岁以下的高血压病人 遵守欧洲治疗标准 个人观点 老年高血压的诊断与治疗 2008中国专家共识 收缩压增高为主 单纯性收缩期高血压多见脉压增大血压波动大容易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存 并发症多 老年高血压的临床特点 老年人肝药物代谢特点 肝脏血流量仅青年人的40 50 且功能性肝细胞减少 使药物代谢降低老年人应用经肝脏代谢的药物 可因代谢缓慢使血药浓度增高而出现更多的副作用药物半衰期长易引起蓄积 致不良反应增加 老年人肾药物代谢特点 JosefCoresh etal JAmSocNephrol2005 16 180 188 肾功能随着年龄的增加呈线性下降 老年高血压的治疗策略 小剂量开始 逐步降压慎重选药 严密观察多药联合 逐步达标监测立位血压 避免低血压动态血压监测 了解血压波动因人而异 个体化治疗 老年高血压的诊断与治疗 2008中国专家共识 HYVET研究 研究设计 入选标准年龄 80岁收缩压160 199mmHg 舒张压 110mmHg签署知情同意 安慰剂 安慰剂 安慰剂 安慰剂 目标血压 150 80mmHg BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 n 3845 注意 HYVET研究 血压 TheHYVETStudyGroup NEnglJMed2008 358 1887 98 日本老年高血压指南 无伴并发症的老年高血压患者治疗流程 HypertensRes2003 26 1 36 第一步 如果降压不充分或不耐受建议可以转换其它药物治疗 2 3个月或以上 第二步 2 3个月或以上 第三步 HOT研究治疗方案 治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg 中国高龄老年患者降压治疗的研究HOT CHINA研究 研究目的 评价 高血压最佳治疗 HOT Plendil 方案 在中国高龄老年 80 90岁 原发性高血压患者中的10周降压疗效评价HOT Plendil方案在中国高龄老年原发性高血压患者中的安全性和耐受性 中华心血管病杂志2004 32 4 291 4 注意 老年高血压的治疗策略 小剂量开始 逐步降压慎重选药 严密观察多药联合 逐步达标监测立位血压 避免低血压动态血压监测 了解血压波动因人而异 个体化治疗 老年高血压的诊断与治疗 2008中国专家共识 老年高血压的治疗策略 小剂量开始 逐步降压慎重选药 严密观察多药联合 逐步达标监测立位血压 避免低血压动态血压监测 了解血压波动因人而异 个体化治疗 老年高血压的诊断与治疗 2008中国专家共识 2007ESC指南 2期和3期高血压或心血管 总危险 高危 极高危者应首选2种药物的联合治疗较高危患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标 ManciaGetal JHypertens2007 25 1105 1187 心血管病的危险因素 年龄男性 55岁女性 65岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖C反应蛋白升高 代谢综合征或糖尿病 微量白蛋白尿和 或血清肌酐升高 动脉粥样硬化等靶器官损害的征象 在老年人的发病率非常高老年高血压的治疗 基本上都需要2种药物的联合治疗 高血压危险分层的指标 靶器官损害表现 超声心动图或心电图 LVH颈动脉超声 动脉粥样硬化性斑块血清肌酐轻度升高肾小球滤过率GFR降低微量白蛋白尿血管搏动波检查改变 InitialCombinationsofMedicationsforManagementofHypertension Diuretics b blockers AT1 receptorblockers a blockers Calciumantagonists ACEinhibitors JHypertens 2007 25 1105 1187 最新2007欧洲指南推荐的单药治疗与联合治疗策略 两种药物低剂量联合 如未达标 最初使用的药物给予全剂量 换用另一种药物使用低剂量 先前联合给予全剂量 加用第三种药物使用低剂量 二种选择 低剂量单药 2 3种药物全剂量联合 如未达标 2 3种药物全剂量联合 单药全剂量 血压轻度升高低 中心血管危险常规目标血压 血压明显升高高 极高心血管危险更低的目标血压 老年人高血压总体的特点 低肾素 低交感张力高容量 高搏出量大动脉顺应性 弹性 降低在单药治疗上 CCB与利尿剂优于ACEI ARB与 受体阻滞剂在联合治疗上 应该以CCB和 或利尿剂为主体不同药物在不同的体内盐负荷状态治疗效果不同1 高钠饮食者常见体内低肾素 高容量状态 选用利尿剂 CCB疗效好2 低盐饮食者 使用ACEI ARB疗效好 我国特点是北方地区高钠饮食者多 南方地区低盐饮食者为多 CCB与利尿剂降低收缩期高血压最有效 0 5 10 15 ACEI 阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 NS NS P 0 005 AmJHypentens2001 14 241 SBPmmHg 欧洲高血压防治指南 无 利尿剂在预防高血压患者出现心血管并发症方面的作用未被超越 噻嗪类利尿剂应被视为首选用药 可单独或与其它药物联合应用 当收缩压比目标值高20mmHg 舒张压比目标值高10mmHg时 联合药物治疗应作为一线用药 通常包括利尿剂 噻嗪类利尿剂是基础的抗高血压药物 JNC7 作为迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床研究 使用的基础药物就是利尿剂吲达帕胺 CCBs为基础降压联合治疗方案最新证据证实优化选择 CCB降压安全有效 并且比利尿剂更有效改善代谢 延缓冠脉钙化进展 减少新发糖尿病BrownM etal Lancet2000 356 366 72 CCB 必要时加上ACEI 比 阻滞剂和利尿剂血压控制效果更好 新发糖尿病更少 联合用药更少从而有更高的依从性Lancet 2005Sep10 16 366 9489 907 13 两种治疗方案都达到很好的血压控制结果 但CCB组血压下降更显著 特别在试验早期Lancet 2004Jun19 363 9426 2022 31 最新英国成人高血压指南指出 NICEclinicalguideline34 Hypertension 2006 6 CCB是高血压治疗的基础用药 特别是对于年长高血压患者 55岁 应首选CCB ACCOMPLISH研究AvoidingCardiovascularEventsthroughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertension KennethJamerson1 GeorgeL Bakris2 BjornDahlof3 BertramPitt1 EricJ Velazquez4 andMichaelA Weber5fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem AnnArbor MI1 UniversityofChicago PritzkerSchoolofMedicine Chicago IL2 SahlgrenskaUniversityHospital Gothenburg Sweden3 DukeUniversitySchoolofMedicine Durham NC4 SUNYDownstateMedicalCollege Brooklyn NY5 ACCOMPLISH 传统的高血压治疗措施 初始单药治疗 若血压未达标再加药ACCOMPLISH 对高血压高危患者起始就联合治疗特定的联合治疗可能带来降压外的靶器官保护作用 ACCOMPLISH入选标准 男性 女性 55岁SBP 160mmHg或正在接受高血压治疗心血管及肾脏损害依据 37 2 37 9 ACCOMPLISH 起始为联合治疗的控制率 ACEI HCTZN 5733 控制率 CCB ACEIN 5713 10 20 30 40 50 60 70 80 90 P 0 001随访30月时 对照组为 140 90mmHg 结论 ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常卓越的血压控制率 为成千上万高血压患者的治疗带来了新的选择ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南中以利尿剂为基础的联合治疗方案 Cleardata Clearwin andaClearmessage Accomplishchallengescurrentguidelines ACC对Accomplish研究的新闻评论 受体阻滞剂 容易使老年高血压患者出现体位性低血压 一般不作为老年高血压患者的首选用药 老年男性患者合并前列腺疾病 优先选用 受体阻滞剂 从小剂量开始 睡前服用监测其立位血压 避免体位性低血压的发生 根据患者的治疗反应逐渐调整剂量 老年高血压的治疗策略 小剂量开始 逐步降压慎重选药 严密观察多药联合 逐步达标监测立位血压 避免低血压动态血压监测 了解血压波动因人而异 个体化治疗 老年高血压的诊断与治疗 2008中国专家共识 立位血压的测定方法 在卧位改为站立位后 测量1分钟和5分钟时的血压 中国高血压防治指南 2005年修订版 体位性低血压 定义 卧位或坐位变为直立位 3分钟内SBP下降 20mmHg或DBP下降 10mmHg 同时伴有低灌注的症状 JNC 7定义 直立位SBP下降 10mmHg伴有头晕或晕厥 ChobanianAV etal Hypertension 2003 42 1206 52 老年容易发生体位低血压原因 多伴有糖尿病多伴低血容量应用利尿剂 扩血管药使用精神类药物 老年高血压的治疗策略 小剂量开始 逐步降压慎重选药 严密观察多药联合 逐步达标监测立位血压 避免低血压动态血压监测 了解血压波动因人而异 个体化治疗 老年高血压的诊断与治疗 2008中国专家共识 老年人常见血压昼夜节律异常 杓型血压非杓型血压超杓型血压 2 根据动态血压情况调整用药时间点 1 使用长效的降压药物 老年高血压的治疗策略 小剂量开始 逐步降压慎重选药 严密观察多药联合 逐步达标监测立位血压 避免低血压动态血压监测 了解血压波动因人而异 个体化治疗 老年高血压的诊断与治疗 2008中国专家共识 老年高血压合并其他疾病降压药物的选择 ManciaG etal JHypertens 2007Jun 25 6 1105 87 老年高血压合并其他疾病降压药物的选择 ManciaG etal JHypertens 2007Jun 25 6 1105 87 ManciaG etal JHypertens 2007Jun 25 6 1105 87 老年高血压合并其他疾病降压药物的选择 老年人血压波动性大 对短期内突然血压增高的高血压患者的治疗原则 1 血压突然增高 180 110mmHg2 血压突然增高原水平 160 100mmHg 20 40mmHg3 有明显的不适症状 建议 1 选用静脉降压药物 有利于随着血压水平的降低调整降压药物 2 6小时内降压速度不要超过25 逐渐加用口服降压药物3 禁止心痛定口含 人类对高血压的认识 从 无需治疗 时代穿越 Thetreatmentofthehypertensionitselfcontinuest