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渭南市医疗保险异地安置人员定点医院选择备案表单位名称： 医保卡号：姓 名 性别年龄 照 片民 族出 生 年 月退休时间异 地 事 由个 人 身 份 证 号异地详细地址 省 市（县） 区 镇（乡）邮 编联系电话申请约定医院基本情况三级医院医院名称 （医院盖章）医院地址邮政编码联系电话二级医院医院名称 （医院盖章）医院地址邮政编码联系电话一级医院医院名称 （医院盖章）医院地址邮政编码联系电话异地医疗保险经办机构（确认以上医院是否为当地定点医院）盖章 年 月 日参保单位盖章 年 月 日渭南市医疗保险经办处盖章 年 月 日说明：1、本表一式两份，一份留存原单位，一份报送医疗保险经办机构。 2、未开展医疗保险的地区，要求个人约定医院（公立医院）加盖公章以确认。 3、本表一个参保年度变更一次，如本人无变动，不再填写。03jxIUHoYD1khhjS3QoGHRiz2W:Z4IBnuAubMtcTfZ;nN=Ctutjo1ugC24tQOXBDGpdzU6a8oxzzJ7HJKF2oPzcLfVdogn6mPseJ=doQcsGhN4glmWf3U7=e07ZBYBD13yWiee7hce;1ErL?Pu_lOZDO0E:5U8L7c9zfsglysqzT4gcyL=r=8bWC|6KSHTFfi3JQ?zpT|ZEhg?3OnhGQ_wAZ2VzEd3BvayUaFac_5MFJD|H4yeCHGTZkNEDnNAlMmL:LReRwhIFHWIdf:IeZ6BuMWXkt0GiCBm0Se_6oD
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