血栓疾病基础与抗栓治疗.ppt

浅谈血栓及抗栓的那些事儿 血管损伤 激活血小板 粘附聚集释放 血管收缩 血管内皮下组织 凝血系统激活 血小板性血栓 纤维蛋白网形成 初期止血 二期止血 血小板血栓的形成抗血小板药物作用靶点 CYP2C19是细胞色素P450酶系的重要一员 通过CYP2C19代谢的药物 如氯吡格雷 PPI 抗惊厥药 随着患者基因型的不同 其剂量效应关系也有明显不同 在中国人中 CYP2C19等位基因主要是 1 2 3型 其中 2 3型等位基因编码的酶无活性 由此导致的慢代谢在中国人中的发生率约为14 3 CYP2C19基因突变所致的弱代谢个体 其栓塞重新形成的风险增加 心脑血管事件的风险增加 病死率升高 进行CYP2C19基因突变的检测对于实现氯吡格雷的个性化用药 降低心脑血管疾病的病死率具有重要的临床意义 关于抗血小板聚集治疗的相关指南 共识推荐 对于非心源性缺血性卒中患者二级预防中 使用抗血小板药物来降低卒中和其他心血管事件复发风险 多数情况下选择单一抗血小板药物 使用双联抗血小板药物的情况 1 发病24h内 具有脑卒中高复发风险 ABCD2评分 4分 的急性非心源性TIA或轻型卒中 NHISS评分 3分 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天 此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药 2 发病30天内症状性颅内动脉狭窄 70 99 的缺血性脑卒中或TIA患者 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天 此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防一线用药 3 主动脉弓处有斑块 4mm 或移动血栓 斑块的患者 可以在3个月内采用双联抗血小板药物 之后进行单一抗血小板药物治疗 4 缺血性卒中或TIA合并心房颤动但不适合抗凝治疗的患者 5 介入治疗 术前服用3 5天 如急诊或术前服用时间不够 可酌情在术前6 24h内顿服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg 术后 颅外介入治疗最少使用30天 颅内动脉介入治疗术后持续服用3 6个月 关于抗血小板聚集治疗的相关指南 共识推荐 血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究 可结合患者情况个体化评估后决策 是否联合静脉溶栓治疗等 级推荐 C级证据 临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林 不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗 替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似 可考虑作为有使用阿司匹林禁忌症的替代药物 级推荐 B级证据 凝血途径抗凝药物作用靶点 血管破裂胶原暴露 XII XI IX X VIII VII V III II I Ca2 XIIa XIa IXa Xa X Ca2 Ca2 IIa Ia 交联纤维蛋白 内源性凝血途径 外源性凝血途径 XIII XIIIa 正常凝血过程 简化 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原 目前公认的凝血因子共14个 按罗马字命名的有12个 以及高分子量激肽原 HMWK 激肽释放酶原 PK 大多数由肝脏产生 其中II VII IX X合成依赖于Vitk 称Vitk依赖因子除TF外 都存在于血浆 除FIV Ca2 外 均为蛋白质 正常情况下 所有因子都处于无活性状态 凝血因子 抗IIa活性与肝素分子量相关 分子量5400以上才具有抗IIa活性 VIIa XIa IXa Xa IIa 激活 激活 激活 激活 激活 组织因子 磺达肝癸钠 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 磺达肝癸钠 化学合成肝素类似物 华法林是维生素K拮抗剂 抑制维生素K在肝内由环氧化物向氢醌型转化 从而阻止维生素K的反复利用 影响凝血因子 的羧化 使这些因子停留于无活性的前体阶段 从而影响凝血过程 对已经羧化的上述因子无抑制作用 因此华法林在体外无效 在体内需要在原有的活化的凝血因子耗竭后才发挥抗凝作用 一般口服需经12 24h才能出现作用 1 3天达高峰 维持3 4天 华法林的剂量 效应关系在不同个体有很大差异 因此必须密切监测防止过量或剂量不足 建议初始剂量1 3mg 可在2 4周达到目标范围 INR2 0 3 0 二尖瓣置换术后或植入两个瓣膜的患者INR2 5 3 5 为防止过度抗凝 不建议给予负荷剂量 直接口服抗凝剂的代谢预测性强 与食物和其他药物相互作用少 服用药物剂量固定 不需要定期采集血液检测调整药物用量 直接口服抗凝剂多数经肾脏排泄 所以有肾功能不全的患者需要调整用量 服用NOAC的患者 应定期检查肾功能 至少一年一次 以监测肾功能的变化 并据此调节药物剂量 直接口服抗凝剂主要用于伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者 与华法林相比 其在预防栓塞性卒中方面有相同的或更好的效果 同时 颅内出血的发生率相同或略低 在欧洲心律协会2018年会新指导文件推荐 房颤患者预防卒中首先NOAC 而不是VKA 小结 各种常用抗凝药物特性 抗凝药物 代表药物 抗凝特性 普通肝素 普通肝素 有相似的抗Xa与抗IIa活性 低分子肝素 达肝素 低分子量肝素钠 依诺肝素那曲肝素 抗Xa大于抗IIa活性 戊糖 磺达肝癸钠 只有抗Xa活性 水蛭素类 比伐卢定