康复科质控细则.doc

康复医学科关键环节督导评价细则 科室： 得分：项目标准要求评分细则扣分及扣分原因科室管理10分1、科主任熟悉科室运行情况和质量安全指标及达标情况2、科室质控小组成员职责履行到位。3、科室质量缺陷持续改进有成效。1、询问科室负责人，（年度目标责任书）一项指标不清楚扣1分2、科室质控人员1人未履行相应职责扣1分，职责履行不到位扣0.5分3、质量缺陷重复出现无明显改进成效1处扣1分诊疗要求30分1、 康复治疗有效率2、 病人满意度3、 诊疗患者回访率4、 康复病历和诊疗记录书写合格率5、 医疗设备完好率6、康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案.包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。1、经康复治疗的患者治疗有效率90，低于标准扣1分2、患者对康复诊疗的满意率90%，满意率不达标扣1分3、诊疗患者回访率3%，回访率低于3%扣1分4、康复病历和康复诊疗记录书写合格率90%，合格率不达标扣1分5、康复设备维护良好，完好率85%，合格率不达标扣1分6、康复医师、治疗师未向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案扣1分。包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。未进行有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定扣1分。医疗制度30分1、 严格执行首诊医师负责制2、 严格落实会诊制度和病例讨论制度。三日内未确诊病人必须会诊。疑难危重、高风险诊疗、死亡病例必须讨论。3、首次康复治疗患者资料登记完整4、严格落实科内病人紧急处理预案。5、严格落实科内各项医疗操作规范6、有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。有康复意外紧急处置预案与流程。对相关人员有上述内容培训与考核。相关人员均熟知上述内容，并能遵循。科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。7、制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。1、 首诊负责制度未达标扣1分；2、3日未确诊病例无会诊1例扣1分，疑难危重、高风险诊疗前病例无讨论每例扣1分，死亡病例规定时间内无讨论每例扣2分。3、首次来诊病人资料登记不全扣0.5分。4、 不知晓康复科内紧急处理预案扣1分5、 各类医疗操作，存在一项违规操作扣1分6、 未制定康复相关的医疗文书书写要求扣1分，未制定科室质控标准扣1分。科室未制定康复意外紧急处置预案与流程扣1分。未对相关人员进行上述内容培训扣1分，未进行考核扣1分。抽查3名相关人员，1人不熟知上述内容扣1分。科室未对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改扣1分。7、制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范扣1分。院感管理10分1、消毒隔离和无菌操作符合规范。2、手卫生符合规定。3、严格落实多重耐药菌管理制度。4、及时上报院感和传染病例5、医疗废物收集处理符合规定。1、消毒隔离和无菌操作1处不规范扣1分2、手卫生规范一例不符合扣1分3、多重耐药菌管理制度一处未落实扣1分4、院感和传染病1例未上报扣1分，不及时不规范1例扣0.5分5、医疗废物处置不规范1处扣1分。医疗安全20分1、医患沟通与告知制度落实到位。2、危重病人病情评估、手术、麻醉风险评估制度落实到位。3、严格执行高风险诊疗技术安全核查制度。4、科室无投诉和纠纷。出现投诉或纠纷积极协调消除。5、科内的投诉与纠纷有记录和科内讨论，有整改措施并实施整改。6、医务科安排的讨论按要求进行并有记录。7、不良事件（医疗、护理、院感、药事、器材设备等）按照规定及时上报。1、知情告知制度未落实1处扣1分，未沟通到位每例次扣0.5分2、危重病人病情评估、手术、麻醉风险评估未落实每例次扣1分，评估不准确或评估后无应对措施每例次扣0.5分3、安全核查制度未落实每例次扣1分，不符合流程规范每1处扣0.5分4、科室投诉每次扣0.5分，有经责任认定后有责的医疗纠纷每例扣2分，不积极协调导致事态扩大每例