第二章急救医疗服务体系的组成与管理.ppt

急危重症护理学 第二章急救医疗服务体系的组成与管理 主讲人 学习目标 掌握急救医疗服务体系的定义及职责 熟悉院前急救 急诊科和ICU的主要任务 了解我国急诊科和ICU的运营模式 第一节急救医疗服务体系的组成 急救医疗服务体系 EMSS 急救医疗服务体系 emergencymedicalservicesystem EMSS 是集院前急救 院内急诊科诊治 重症监护病房救治和各专科的 生命绿色通道 为一体的急救网络 现场抢救 途中救护转运 EMSS 急诊室抢救 重症监护室 院前急救 急救医疗服务体系 EMSS EMSS 即刻性 系统性 连续性 层次性 1936年法国最早建立EMSS1968年麻省理工学院提议建立 急症医疗系 1970年日本规定急救车标准1972年美国国会举行了建立急救医学体系听证会1973年美国总统颁布了急诊医疗体系 EMSS 法案1980年德国运用直升机运送伤病员 称 空中救护车 急救医疗服务体系的发展 急救医疗服务体系的发展 中国 20世纪50年代部分大 中城市成立了救护站 1980年10月原国家卫生部颁发了 关于加强城市急救工作的意见 目前 我国二级以上的医院设有急诊科 地市级城市设有急救中心或急救站 综合性大医院都建立了重症医学科 并配备一定的专业医护队伍 全国统一急救电话号码 120 急救医疗服务体系 EMSS 第二节急救医疗服务体系的管理 第二节急救医疗服务体系的管理 管理意义重大院前急救急诊科抢救危重病救护 一 概述 院前急救 prehospitalemergencycare 也称院外急救 outhospitalemergencycare 是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症 创伤 中毒 灾害事故等伤病者进行现场救护 转运及途中救护的统称 即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护 有效的院前急救组织具备标准 用最短的反应时间快速到达患者身边 根据具体病情转送到合适医院 给患者最大可能的院前医疗救护 平时能满足该地区院前急救需求 灾难事件发生时应急能力强 合理配备和有效使用急救资源 获取最佳的社会 经济效益 突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援 为院外呼救的患者提供院前急救 执行特殊任务时的救护值班 通讯网络中的枢纽任务 普及急救知识和技能 任务 二 院前急救的任务及工作范围 2013年11月 国家卫生和计划生育委员会颁布了 院前医疗急救管理办法 明确指出从事院前医疗急救的专业人员包括医师 护士和医疗救护员 EMT 三 院前急救人员配置模式 四 院前急救模式 四 院前急救模式 院前急救组织质量管理内容其共性的环节包括 通讯 运输 急救技术 急救器材装备 急救网络 调度管理等 其中 通讯 运输和急救技术被认为是院前急救的三大要素 二 医院急诊科 是急救医疗服务体系的重要组成部分工作时间一周7天 一天24小时首诊负责制以 急 为中心 体现时间就是生命 ER 一 医院急诊科的主要任务 急诊医疗急救医疗教学培训科研灾害事故的紧急救护 1 总体布局 1 标志 日夜醒目标志 急诊科 通向各部门 二 医院急诊科的布局 2 平面布局 设在患者迅速到达的区域 设置原则减少交叉穿行节省时间减少院内感染 设 预检分诊台 候诊室 各科诊室 抢救室 EICU 清创手术室 检验室 X线检查室 心电图室 药房及收费处 1 医疗区预检分诊处急诊抢救室诊疗室 清创室急诊手术室治疗室和处置室急诊观察室 留观时间 48 72小时EICU 急诊病房 2 区域布局 2 支持区门诊停诊时类似小医院急诊医技部门辅助及支持部门 二 医院急诊科的布局 1 预检分诊室 急诊标准标志 急诊科入口处 做到迅速疏导应配备以下设备 1 各种检查用品如血压计 听诊器 手电筒 体温表 压舌板 常规化验用品等 2 通讯设备3 各种资料记录4 检查床和候诊椅 中心供氧负压吸引装置洗胃机心电监护仪除颤仪呼吸机心电图机微泵 输液泵 足够空间 床使用面积12米 12米配有急救设备急救药品 物品要 四定 足够照明 无影灯 应急灯足够电源 UPS抢救床2 3张 2 抢救室 急诊科常用仪器设备 心电图机 心电监护仪 除颤仪 急诊科常用仪器设备 简易呼吸气囊 呼吸机 洗胃机 二 急诊科的设置 一 基础设施与布局 3 诊疗室外科 靠近大门儿科 独立接诊区五官科 特殊设备诊疗室24小时开放首诊负责制 4 清创室5 急诊手术室 6 治疗室或处置室 1 位于各诊室中央2 治疗室内有配液操作台和无菌物品柜 及治疗所需物品3 处置室 做为处置一次性物品用 观察室按医院内正规病房设置及管理由专职医护人员负责观察时限48 72小时 之后应根据病情离院 住院或转院 7 观察室 8 EICU 设在急诊科中心位置或相对独立的单元 4 6张床 15 20m2 床主要收治严重创伤 随时有生命危险或病情危重 不易搬动 需监护抢救的病人由专职医护人员负责设备配置同综合ICU中央监护台能观察到所有病人 各种设施设备齐全可实行24小时连续不间断监护 三 医院急诊科的设置 急诊科人员资质 执照 规范化培训 上岗证等急诊科人员编制 固定编制医生 护士不少于在岗医护人员的75 急诊科仪器设备及药品 急危重症护理学 第二章急救医疗服务体系的组成与管理 复习题 现代急危重症护理学最早可追溯到 A 第一个早产婴儿监护中心的建立B 第二次世界大战期间C 克里米亚战争期间D 北欧脊髓灰质炎大流行期间E 美国约翰霍普金斯医院神经外科术后病房的建立 C 20世纪50年代初期北欧脊髓灰质炎大流行期间 何种仪器首次被用于病人救治 A 人工呼吸机B 血液透析机C 心电监护仪D 除颤仪E 输液泵 A 我国第一张ICU病床建立于 A 上海中山医院B 北京协和医院C 广州珠江医院D 北京304医院E 四川华西医院 B 美国的急诊和危重症护士执照有效期通常为 A 1年B 3年C 5年D 10年E 终身 C 一个有效的院前急救组织必须具备以下标准 哪项除外 A 用最短的反应时间快速到达病人身边 根据具体病情转送到合适医院B 给病人最大可能的院前医疗救护C 平时能满足该地区院前医疗救护 灾害事件发生时应急能力强D 开展高水平的院前急救教学科研E 合理配备和有效使用急救资源 获取最佳的社会 经济效益 D 一综合医院急诊科接到卫生主管部门通知 某工地有20名工人因午饭后集体出现腹痛 呕吐 腹泻 需启动突发公共卫生事件应急预案 该项任务属于医院急诊科的哪项主要任务 A 急救 急诊医疗B 普及急救知识C 科研D 教学培训E 接受上级领导指派的临时救治任务 E 病人刘某 在河中游泳时不慎溺水 查体 神志不清 口含泥沙 河水 呼吸微弱 脉搏60次 分在启动EMSS时 以下措施正确的是 A 立即呼叫120等待救援B 立即头偏一侧 清楚口腔异物C 立即胸外心脏按压D 叫人抬送医院E 先联系家人 B 急救医疗服务体系 急救医疗服务体系 EMSS 是集院前急救 院内急诊科诊治 重症监护病房救治和各专科的 生命绿色通道 为一体的急救网络 院前急救 院前急救是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症 创伤 中毒 灾害事故等伤病者进行现场救护 转运及途中救护的统称 即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护 急救绿色通道 急救绿色通道是指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统 包括在分诊 接诊 检查 治疗 手术 及住院等环节上 实施快速 有序 安全 有效的急救服务 四 急诊科的管理 1 急救绿色通道2 急诊护理应急预案3 急诊护理工作质量管理 1 急救绿色通道 急救绿色通道是指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统 包括在分诊 接诊 检查 治疗 手术 及住院等环节上 实施快速 有序 安全 有效的急救服务 1 急救绿色通道的范围 范围 1 各种危重患者 3 批量患者 2 无家属陪同且需急诊处理的患者 2 急诊绿色通道的管理 醒目标志 优先抢救合理配置 规范培训正确分诊 有效分流首诊负责 无缝衔接分区救治 优化流程定期评价 持续改进规范运行 有效救治 1 接诊医生根据情况决定开通绿色通道2 可在所以单子上标明3 各司其职 保证救治的连贯 及时 有效4 先救治后付费 基本原则简明扼要 明确具体责任明确 分级负责培训演练 快速反应 2 急诊护理应急预案 常见类型常见急症应急预案突发事件应急预案灾难批量伤员应急预案 应急准备人员准备物资准备区域准备 启动与运行院领导急诊科主任科护士长护士长各相关专科医护及专家 急救应急组织体系 核心 质量管理 基础质量 环节质量 终末质量 3 急诊护理工作质量管理 多级管理 1 组织实施护理副院长 护理部主任 科护士长 护士长 护士 2 基本原则1 建立健全规章制度2 优化急诊工作流程3 实行分级分区就诊4 定期评价和反馈 分诊制度首诊负责制患者身份识别制度危重患者抢救制度口头医嘱执行制度危急值班报告制度危重患者交接班制度查对制度入院转送制度护患沟通制度 2 基本原则1 建立健全规章制度2 优化急诊工作流程3 实行分级分区就诊4 定期评价和反馈 1 救治流程 就诊顺序 接诊方式2 抢救流程 分工合作3 转归流程 专人转送备好转运物品电话通知接收科室途中监测 2 基本原则1 建立健全规章制度2 优化急诊工作流程3 实行分级分区就诊4 定期评价和反馈 三 急诊护理工作组织管理 一级 濒危患者二级 危重患者三级 急症患者四级 非急症患者红区 一 二级患者黄区 三级患者绿区 四级患者 三区 四级 2 基本原则1 建立健全规章制度2 优化急诊工作流程3 实行分级分区就诊4 定期评价和反馈 三 急诊护理工作组织管理 制定标准及考核办法体现质量持续改进检查 分析 评价 改进 反馈 3 具体目标及措施稳定急诊专业护理队伍提高分诊准确率 预见性提高身份识别准确性完善急救备用物资管理机制提高危重患者抢救成功率提高急诊患者住院率规范护理文书保证护患沟通顺畅 人员相对固定 掌握急救技术 急诊护理工作质量管理 3 具体目标及措施稳定急诊专业护理队伍提高分诊准确率 预见性提高身份识别准确性完善急救备用物资管理机制提高危重患者抢救成功率提高急诊患者住院率规范护理文书保证护患沟通顺畅 床号 姓名 禁止用房间 床号作为唯一身份反问式核对必要时医护双重核对使用腕带 急诊护理工作质量管理 3 具体目标及措施稳定急诊专业护理队伍提高分诊准确率 预见性提高身份识别准确性完善急救备用物资管理机制提高危重患者抢救成功率提高急诊患者住院率规范护理文书保证护患沟通顺畅 定人管理定位放置定期检查及维修 足够电量 物品用后补充 每周检查 记录在册设备清晰的操作流程熟练掌握设备使用急救设备不外借 急诊护理工作组织管理 3 具体目标及措施稳定急诊专业护理队伍提高分诊准确率 预见性提高身份识别准确性完善急救备用物资管理机制提高危重患者抢救成功率提高急诊患者住院率规范护理文书保证护患沟通顺畅 留观时间 48小时 抢救记录及时记录如未记录 6小时内据实补记 并加以注明 文字口头医护一致性 急诊护理工作质量管理 急诊科工作流程 你眼中的ICU 你心中的ICU 我们的ICU 三 重症监护 重症监护单位 intensivecareunit ICU 也称加强监护病房 是由专业医护人员应用现代医学理论和高科技现代化医疗设备 对危重患者进行专业化集中监测 治疗和护理的场所 专科ICU 心内科ICU 呼吸内科ICU 综合ICU 跨科室的全院性ICU 以处理多学科危重患者为主要工作 部分综合ICU 介于专科ICU与综合ICU之间 主要收治各专科或手术后危重患者 如外科ICU 麻醉科ICU 一 ICU运作模式 1 总体布局 方便患者转运 检查和治疗各区域相对独立 减少干扰和感染各区域面积和比例合适建筑装饰符合要求 二 ICU的布局 2 区域布局 医疗区域医疗辅助区域污物处理区域医务人员生活区域 辅助和医疗1 5 1 医疗区域 独立通道 医务人员生活区域 三 ICU的设置 1 人员编制 医师 床位数0 8 1以上护士 床位数 2 5 以上 2 病室设置 床位数手卫生设施通风与采光设施噪音控制设施 1 床位床位占医院床位总数的2 8 使用率75 配有单间 每床占地18 25m 2 手卫生设施安装足够的洗手设备 戴手套所向披靡 3 通风与采光设施具备良好的通风 采光条件 室温控制在 24 1 5 左右 湿度控制在55 65 4 噪音控制设施白天噪音最好不超过45分贝 傍晚40分贝 夜晚20分贝 设备带病床监护系统呼吸机注射泵其他必备设施信息管理系统辅助检查设备等 3 仪器设备设置 设备带 每床装配电源插座12个以上 氧气接头2个以上 压缩空气接头2个以上和负压吸引接头2个以上 病床 3 监护系统进行心电 血压 血氧饱和度 有创压力监测等基本生命体征监护 4 呼吸机原则上每床配备一台 临床上根据实际需要配置 各ICU至少配备一台便携式呼吸机 5 注射泵 其他必备设备 除颤仪 心电图机 血气分析仪 ICU设备设施 低温治疗仪 振动排痰机 急救车 四 ICU收治范围 1 ICU收治原则 急性 可逆性危重 高危因素患者 在慢性疾病的急性加重期 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态 不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者 一般不在ICU的收治范围 大手术以后 多系统器官功能障碍患者心肺脑复苏术后需支持者严重的多发性 复合伤物理 化学因素导致危急病症严重心脏疾患如急性心梗等严重的代谢障碍性疾病 如甲状腺等内分泌危象者各系统器官功能不全需要支持者脏器移植术后及其他需要加强护理者 2 ICU收治对象 四 ICU收治范围 器官系统功能衰竭已基本纠正病情转入慢性状态患者不能从继续加强监护治疗中获益 四 ICU收治范围 3 转出指征 五 ICU的工作制度 ICU实行院长领导下的科主任负责制科主任负责科内全面工作ICU实行独立与开放相结合的原则护士长负责ICU的护理管理工作医护 一体化 提高医疗护理质量 1 组织领导 2 管理制度 各种法律法规医疗核心制度符合本专业医疗 护理工作的制度 患者病情危重 病重复杂机体抵抗力低下危重患者相对集中各种侵入性治疗 护理操作较多多重耐药菌在ICU常驻 五 ICU的工作制度 原因 3 院内感染管理 工作人员管理患者管理探视管理医疗操作流程管理物品管理 环境管理抗菌药物管理废物与排泄物管理监测与监督等 五 ICU的工作制度 3 院内感染管理 1 工作人员管理 工作服 隔离衣 口罩 手卫生 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA N95口罩 2 患者管理患者分类放置 避免交叉感染做好保护性隔离 正压病房和负压病房如无禁忌症 患者床头抬高30 45度 每日早 晚两次清洁口腔 漱口或口腔护理 保持创面 穿刺和插管部位无菌气管切开及介入性治疗 病情允许应尽早终止 3 探视管理探视人员进入ICU穿隔离衣 戴口罩和穿鞋套 前后洗手或消毒手疑似或证实有呼吸道感染症状时 婴幼儿禁止进入探视期间避免接触患者及周围物体表面 探视时间不超过1小时 高度传染性患者 避免探视 4 医疗操作流程管理各项医疗 护理操作严格执行无菌技术原则如引流管 深静脉置管 尿管 气管导管口腔护理 声门下分泌物吸引 呼吸机管道管理等 5 物品管理规范使用一次性物品用后物品按照使用规范和院感管理进行处理定期对仪器设备清洁消毒 6 环境管理室内应采用湿式清扫 防止灰尘飞扬地面每日用消毒液拖擦4次以上拖把分区放置 固定使用 定期更换每日定时消毒 净化空气 定期进行室内大清扫 每月有空气培养记录禁止干花 鲜花 盆栽植物 7 抗菌药物管理合理使用抗生素 8 废物与排泄物管理 9 监测与监督 重症医学科质量监测指标重症医学专业医疗质量控制指标 六 ICU质量指标 第三节急危重症患者的转运安全 急危重患者 定义 急危重病患者是指那些有一个或多个 系统功能障碍或器官功能衰竭的 生存依赖于先进的仪器 需要监测和治疗 安全定义 指没有威胁 没有危险 危害 损失 转运 院内转运放射科 B超 病区 手术室 ICU 院际转运转上级医院 存在转运风险 增加并发症 死亡率 伤残率 危重病人转运指南 2010年 步骤1 决定2 计划3 实施4 转运期间监测 一 急危重症患者转运前阶段 1 患者转运需求评估危重患者能否转运 取决于转运利益与风险的综合评估 利益 风险评估 利益 明确诊断完善检查确定手术确定治疗追求更好的监护治疗 风险 生命体征并发症意外事件抢救措施救治条件能力 利益 风险 转运禁忌症 心跳 呼吸停止 心肺复苏 有紧急插管指征 但未插管 血液动力学不稳定 未积极治疗 潜在的风险 活动或搬运明确增加风险和危险者 急危重病患者的转运 因此 拟进行的检查 操作对患者的救治和预后帮助不大时 不宜冒风险进行盲目转运 2 知情同意 决策者 医师执行者 医师 护士 护工 司机决定者 患者 家属 特别是转外院 严格履行告知义务 充分权衡风险与获益 必要时履行签字手续 3 转运路线的确定4 转运人员 5 患者的准备 正确评估气道安全性 确保气道畅通 充分吸痰 保持两条静脉通道 控制活动性出血 积极液体复苏 升压药物的应用 血液动力学基本稳定方能转运 SBP 90mmHg MAP 65mmHg 积极原发疾病的针对性处理 妥善固定好各种管道 6 转运仪器与设备准备必备设备 电源充足 除颤仪的准备 电是否充足 当天是否检测 气管插管盘物资是否齐全 喉镜 转运呼吸机 事先充电 报警声音调到最大 各种导线整理束缚好 7 转运药物的准备 中国重症患者转运指南 2010 危重患者 成人 转运配置药物 8 转运方式的选择 转运床 转运车 二 急危重症患者转运中阶段 一 转运过程中患者的监测密切监测患者各项生命体征保持呼吸道通畅保证生命支持设备工作稳定 正常运转保证各种管道固定 通畅 二 急危重症患者转运中阶段 二 常见应急事件的应急处理管道脱落或堵塞呕吐突发意识丧失 三 转运目的地患者交接 SBAR模式 Situation 状况 发生了什么事 病人的诊断 入院原因病人经过何种治疗 抢救 用药 检查目前的意识 瞳孔 生命体征 皮肤状况 是否有出血Background 背景 引起此状况之背景 过敏史 隔离要求 药物 物品 包括医疗文件 压疮等Assessment 评估 发生此事件的可能问题 意识 各类管道可能出现的潜在危险Recommendation 建议 改善或处理问题的建议 治疗的关注点 护理要点注意事项特殊事件 危重病人转运流程 病人需要转运 是否为危重病人 是 主管医生评估病人 告知家属转运的目的 风险 家属同意并签字 护士评估病人 做好准备 通知接收科室 填写 危重病人交接单 主管医生 护士 护工转运病人 安置病人 进行交接 转入科护士评估病人后填写 危重病人交接单 参照 病人转运流程 否 第四节多学科团队合作 华北理工大学护理与康复学院景丽伟 第五节医学伦理与器官捐献 福建医科大学护理学院胡蓉芳 一 多学科团队概述 多学科团队合作 MDT 由两个以上相关学科 相对固定的专家组成工作团队 针对某一器官或系统疾病 通过定时 定址的会议 提出科学 合理意见的临床诊治模式 MDT更强调的是诊疗中的工作模式和制度 团队的构成 1 人员构成医疗团队通常由医生 全科或专科 护士 药剂师 技师及其他相关卫生保健工作人员等组成 多以医护人员为