第三章护理伦理学的基本原则PPT课件

1 第三章护理伦理学基本原则 2 学习目标掌握 护理伦理基本原则 具体原则的内容 并能应用护理伦理基本原则的内容分析护理临床伦理案例 熟悉 护理伦理基本原则的冲突与选择 3 教学内容 第一节护理伦理基本原则第二节护理伦理具体原则第三节护理伦理基本原则的冲突与选择 第一节护理伦理基本原则 尊重 不伤害 公正 人道主义 行善 知情同意 医疗最优化 医疗保密 生命价值 基本原则 具体原则 应用原则 一 护理伦理基本原则的含义与地位 1 护理伦理基本原则的含义 是调节各类护理道德关系都必须遵循的根本准则和最高要求 2 护理伦理基本原则的地位 反映了护理道德的基本精神 是护理伦理学的基本理论或称总纲和精髓 是护理伦理学的规范体系的核心部分 为什么要确立基本原则 A 明确护理道德的基本精神B 为新护理道德的确立指明方向C 为伦理难题的解决提供基本依据D 弥补道德规范和法律运用于职业生活时的不足 案例讨论 钱婉玲因腹部隐隐作痛被家人送到离家约1公里处的县卫生院 怀疑腹腔内大出血 宫外孕及脾破裂可能性较大 需剖腹探查 晚8时50分 向地区血站要A型血1200毫升 晚9时30分在探查过程中发现脾蒂部破裂 出血量约4000至4500毫升 同时催促血站 答复血已在路上 晚10时 开始做脾切除手术 10时20分血送到 25分患者心跳停止 30分开始输血 无济于事 11时30分死亡 术前患者家属两次要求献血 院方说 医院要按规定行事 县卫生局曾给他们传达过上面的有关文件 医疗机构不得自采自供血液 谁采谁负责 补充材料 中华人民共和国献血法 第15条规定 为保证应急用血 医疗机构可以临时采集血液 但应当依照本法规定 确保采血用血安全 医疗机构临床用血管理办法 试行 第19条规定 医疗机构应急用血需要临时采集血液的 必须符合以下情况 1 边远地区的医疗机构和所在地无血站 2 危及病人生命 急需输血而其他医疗措施不能替代 3 具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原 丙型肝炎病毒抗体 艾滋病病毒抗体的条件 10 二基本原则的内容 1 救死扶伤 防病治病 2 实行社会主义人道主义 3 全心全意为人民身心健康服务 11 救死扶伤 防病治病 1 实质是由护理工作职责和职业道德所规定的精湛技术 高尚的医德 2 对护理人员的要求 1 正确认识护理职责 2 刻苦学习 积极实践 不断提高技术水平 12 实行社会主义人道主义 1 实质 它体现在社会主义制度下 对人的生命价值的尊重以及提高生命质量的重视 2 对护理人员的要求 1 尊重人的生命价值 2 树立新的医学模式观人道主义 humanism 是一种几乎可以渗透进人类社会各个领域中的 具有深厚历史渊源的人类精神 观念和思想 续1 人道主义与医学的紧密结合 造就了医学人道主义的理论与实践 人道主义原则的本质和医学的人学本质具有内在的统一特性 医学人道主义在传统的著名医学文献中有充分的体现 医学人道主义思想源于人类对生命的追求和渴望 对受到病痛折磨的生命的同情和关心 对人在社会生活中平等权利的尊重 续2 医学人道主义的基本内容 医学人道主义以自然 理性的眼光观察人类生命活动和疾病症状 力图把它们归结为自然原因而不是神灵的作用 这点决定了医学和巫术的分离 医学人道主义要求医生以仁爱 平等的精神对待患者 关爱人类生命 对患者的疾苦感同身受 尊重患者的独立人格 理解患者的情感 所以医学人道主义也可以归纳为 仁 行善 医学人道主义强调医生自我的道德自律 尊重医生个体的价值 要求充分发扬医生自我的道德能动性 15 人道主义思潮 医学人道主义是在人道主义思潮推动下发展起来的 人道主义 Humanism 一词歧义非常多 但其核心内容有三个方面 A 在对待世界的态度上 人道主义以一种理性 自然而不是神性 非自然的态度看待世界 包括人的生命活动 B 在对待人的态度上 人道主义强调个人生命的宝贵 人格的独立 自由 平等 尊严和幸福C 在对待群己关系的态度上 人道主义要求对已以合理的保护和提高 对人施之以爱 已所不欲 勿施于人 16 古代朴素的医学人道主义萌芽 A 古代医家多具有朴素的人道主义情感 凡大医治病 必当安神定志 无欲无求 先发大慈恻隐之心 誓愿普救含灵之苦 孙思邈 B 这种朴素情感是建立在要求医生对病人个体尽道德义务的思想基础之上的 很少考虑人群和社会利益 C 缺乏发达的医学技术的支持 常出现非人道的治疗 D 这种人道精神与宗教的因果报应思想相联系 17 近现代的医学人道主义 A 医学界逐步明确为人道主义行医的医德要求 B 建立在近现代医学科学的基础之上 逐渐摆脱了 神 的影响 C 进一步强化了生命神圣的观念 强调人的价值和尊严 18 当代医学人道主义 A 强调医学是全人类的事业 我庄严地宣誓终生为人类服务 我对我的病人不论宗教信仰 国籍 种族 政治党派或社会地位 同样对待 日内瓦宣言 B 医学人道主义的内容更加全面具体 首先 它体现了对人和生命的价值的尊重 其次 它不但提倡无私奉献 而且主张兼顾利益 C 医学人道主义从仅关注个体生命开始向既关注个体又关注社会公益转变 19 全心全意为人民的健康服务 1 实质 它是护理道德的全部实质和核心 也是根本宗旨 是护理工作的出发点和归宿 包括在 服务对象 服务目标 服务态度 上的全心全意 2 对护理人员的要求 1 正确处理好个人与病人 集体 社会之间的关系 2 树立群众观点 热爱人民 关心人民 20 护理伦理基本原则的特点 1 层次性与统一性 2 现实性与理性性 3 历史性与时代性 第二节护理伦理具体原则 国际公认 尊重 不伤害 行善 公正 是最核心的内容 具体原则是对基本原则的进一步细化和说明 有关的内容 我们在谈到护患权利义务时还会涉及到 一 尊重原则theprincipleofrespectforautonomy 1 含义 指要尊重患者及其作出的理性决定内容包括尊重病人的人格和权利 隐私权 自主权 尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则 宽容原则也源于尊重自主原则 互相尊重 讨论 仁爱与尊重的关系 一位儿童父母双亡 身患重病 幸有一富豪慷慨解囊 在其资助下 小孩痊愈 并从此无忧地生活 学习 在其成长的过程中 常有媒体对其追踪报道 富豪资助的事迹也便时常见诸报端 大学毕业在即 又有记者采访 问其准备怎样感谢资助人 谁料 此人语出震惊四座 不 我不感谢他 贫穷是最可耻的事 他用我的贫穷换取荣誉 我们是等价交换 2 尊重原则的内容 A 尊重患者的人格尊重患者的人格是护理人员的天职 以人为本 尊重患者是护理服务理念的最高境界 B 尊重患者的隐私权面对患者的隐私 护理人员要有保护意识 保密和审慎地运用患者的隐私材料 避免泄露 C 尊重患者的自主权自主选择 自主同意 自主知情权 25 一 自主性 1 含义 医护人员应当尊重有自主能力的病人自我选择 自由行动或者按照个人意愿自我管理和自我决策的权利和行为 2 自主的三个要素 病人必须拥有自主能力 正常的成年人 病人有根据自己决定实施行动的权利尊重他人的个人自主 一方面是病人在履行自己的自主权时不能侵犯他人的自主 另一方面是医患双方个人自主应受到同等的尊重 3 贯彻自主原则中的几个问题 A 贯彻自主原则时病人与家属的关系问题 B 最佳方案遭拒绝怎么办 C 病人的自主权是绝对的吗 贯彻自主原则时病人与家属的关系问题 首先需要确定的是病人是否有自主决策的能力 年龄 精神状况 如果有 则最终决定权在病人本人手中 不应为家属取代 如果没有 则可由家属或其他代理人代为决定 问题A 最佳方案遭拒绝怎么办 病人本人和家属意见两者不能统一时 遵从病人意见 病人没有能力决策时 家属拥有决策权 当有能力决策的病人和家属反对 最佳方案 时 要搞清拒绝的真正理由 做出进一步解释 同时做好详细和完整的病案记录 问题B 遇到下列情况 医方做主合理又必须 1 本人昏迷 病情危重 需要立即抢救 来不及获取病人家属的知情同意2 病人患不治之症 本人和家属将治疗权全权授予医方 3 无主 病人需急诊急救 本人不能行使自主权4 病人患有对他人和社会有危害的疾病而有不合理要求和做法时5 病人和家属错误的决策导致明显危害病人的健康和生命6 病人的自主权以不违背法律 法规 政策 社会公共利益为前提 医生在特定情况下有权拒绝病人的非分选择 如 有权拒绝违背计划生育政策的病人的要求 有权拒绝传染病病人提出的行动自由要求等 病人的自主权不是绝对的 问题C 病人的自主与护主之间关系自主 在护理实践中 先向病人说明其目的 益处及可能的结果 然后征求病人的意见 由病人作出决定 护主 是不征求病人意见 护士作出原则性决定 病人为使自己的决定更合乎逻辑 需要护士的帮助 强调病人自主的同时 护主仍有存在的必要 31 案例 苏州一家医院 送来的急诊病人被刀扎了心脏 流出的血变成血块压迫了心脏 只有5分钟可以活 因为是个外地打工人员 没有家属 5分钟连送到主楼手术室时间都不够了 急诊大夫为了挽救这个年轻人生命 直接在急诊室 有菌环境 给做了开胸 取了血块 心跳恢复后送手术室无菌环境消毒和后期手术 32 整个环节 医院工作人员全部录像了 为了就是避免家属后面如果不满医院处置起诉医院进行的证据记录 结果后来这个事情 竟然有一批人利用媒体批评医院在急诊室开刀也许造成感染 没有家属签字就做手术不符合规定 但是人家医院领导说的好 我们宁愿要一个感染的病人而不是一个死人 如果等家属签字 这人的命就没了 33 后来这病人痊愈了 家属也从东北赶来感谢 是个完美的结局 可是如果医院冒了风险 结果人还是没救过来 不知道家属会如何反应 也许是起诉医院 按照现在证据倒置原则 医院就必须证明自己没有责任 讨论 病人家属决定权与医生决定权 讨论 强制婚检 2003年10月1日 新的 婚姻登记条例 正式实施 该条例没有规定婚姻登记必须出具 婚前医学检查证明 从而实际上取消了强制婚检 引起了各方争议 实行强制婚检的理由 基于社会目的而预防取消强制婚检的理由 尊重个人自由而自选个人自由与社会利益的平衡 即预防应达到何种强度 自由的享受与责任的担当 二 知情同意 概念知情同意 informedconsent 也称知情许诺或承诺 是指病人有权知道自己的病情 并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍 它实际上包含了知情 理解 同意或否决三个方面 37 具体说是指在病人和医生之间 当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时 要求医务人员必须向病人提供包括疾病的性质 疾病的严重程度 治疗安排 预后情况等方面的真实 充分的信息 尤其是诊断方案的性质 作用 依据 损害 风险以及不可预见的意外等情况 使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择 并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺 并在患者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案 由来 人体实验 1946 纽伦堡法典 知情同意的证明 效用 自主性知情同意的要素 信息的告知 信息的理解 自由的同意 同意的能力知情同意的例外 紧急情况例外 病人放弃例外 治疗特权例外 知情同意权的主体知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人 监护人以及患者的亲属 从法律上讲 精神正常的18周岁以上的成年患者 具有完全的民事行为能力 知情同意只能由其本人作出方为有效 对于丧失行为能力的患者 精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者 其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使 对于16周岁以下的未成年人 限制民事行为能力的人 可以进行与他的年龄 智力相适应的民事活动 40 未成年人的监护人依次为父母 祖父母 外祖父母 兄 姐 关系密切的其他亲属 朋友 居民或村民委员会等 精神病人的监护人依次为患者的配偶 父母 成年子女 其他近亲属等 知情同意的伦理条件 知情 应该满足如下伦理条件 提供信息的动机和目的完全是为了病人利益 提供让病人作出决定的足够信息 向病人作充分必要的说明和解释 病人在知情的基础上作出某种许诺或承诺即 同意 应具备如下条件 病人有自由选择的权利 病人有同意的合法权利 病人有充分的理解能力 同意权的实施病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上 并有能力作出自主 自愿的判断后 必须作出同意或不同意的决定 这种同意与不同意的决定权 即同意权在临床上的表现形式主要有三种 1 语言表示 2 文字表示 3 行为表示 知情同意运用的具体问题知情同意与特殊干预权医疗干预权 又称医生干涉权 是在医学伦理原则指导下 医生为病人利益或他人和社会利益 对病人自主权进行干预和限制 并由医生作出决定的一种医疗伦理行为 它主要适用于以下几种情况 病人缺乏理智的决定 拒绝治疗会给病人带来严重后果的情况下 讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力 不得不隐瞒真相的情况下 面对丧失或缺乏自主能力的急危病人 又联络不上其法定代理人的情况下 为了他人 社会利益免受伤害 由医生决定对传染病病人隔离治疗 对少数精神病人实施约束的情况 知情同意中的代理人同意A代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能力 在涉及医疗判断 医疗方案的选择或决定时 在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处 危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后 由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定 B代理人同意的适用范围如下 代理婴幼儿同意 代理智能障碍者同意 代理限制民事行为能力人的同意 代理正常成年病人的同意 案例讨论 一对农村夫妇抱着白喉病患儿去医院求治 患儿呼吸困难 医生决定作气管切开 但患儿父母坚决不同意 此时患儿面部紫绀 生命垂危 急诊医生看到病情危急 将患儿强行抱到手术室实施手术 患儿得救 患儿父母给医生跪下致谢 问 急诊医生做得是否对 这是否违反了父母的知情同意权 如果听从父母最初的意见 患儿死亡 医生是否负有责任 如果强行手术中患儿仍死亡 医生是否负有责任 案例讨论 2003年3月12日 丁丁出生时发生呼吸窘迫的危险症状 医院采用吸氧的办法抢救 命保住了 但丁丁视力下降 属三级残疾 其父母状告法院 医疗事故鉴定委员会认为 视网膜病变由多种因素产生 吸氧也是因素之一 此案不属于医疗事故 但对吸氧可能产生的后果医院告知不全面 医院在诊治中有不足行为 应承担一定责任 法院判医院赔11万给丁丁 47 三 隐私 权 与保密1 隐私的含义 所谓隐私 指不愿告人或不便告人的事情 所谓隐私权指个人私生活事项 不受非法干扰或侵犯之权利 48 隐私 权 的意义 内容 病人有权要求医护人员保护其根据需要提供的有关个人生活 行为 生理 心理等方面的隐私 病人有权要求医护人员保护其在诊断中已了解到的有关自己疾病性质 诊断 预后 治疗等方面的信息 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声 像方面的隐蔽性 49 由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时 有权要求护士在场 暴露治疗与护理时需适当遮挡 在进行涉及其病案的讨论或会诊时 可要求不让不涉及其医疗的人参加 有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读 等 50 2 尊重病人隐私与保密的伦理意义 在临床护理工作中注意患者隐私权的保护具有非常重要的伦理意义这体现了护理人员对病人权利 人格和尊严的尊重 其次 保护患者隐私是良好护患关系维系的重要保证 是取得病人信任和合作的重要条件 再次 这也是一项必要的保护性措施 可以防止意外和不良后果的发生 51 案例 患者孙 社会性别女 岁 农民 因不来月经到某教学医院诊治 经医生体格检查和染色体检查 确诊为男性假两性畸形 于是收入住院准备做性别矫正手术 当在别的病房实习的几个实习医生听说后 带着好奇的心情去看望病人 他们找到该人的病室 其中一个实习医生当着病室其他病人的面直接了当征求患者的意见 听说你 52 案例 是男性假两性畸形病人 让我们检查一下好吗 病人不语 面色通红 而且马上痛哭起来 实习医生看到此景 惊慌地离去 同病室的其他病人愕然 并以同男病人住一病室而向医生提出了抗议 请对实习医生的行为和其他病人的抗议进行伦理分析 53 伦理分析 患者的社会性别是女性 当医生诊断 她 为男性假两性畸形时犹如晴天霹雳 会产生巨大的心理负担 实习医生不了解病人的心理 为满足好奇心 当着其他病人暴露病人隐私 等于雪上加霜 其行为是不当的 因此 实习医生应吸取教训 只有从关心 同情病人入手 保守病人的隐私 坚持在服务中学习 在赢得病人的信任与合作后 才能很好地完成实习任务 54 伦理分析 尽管男性假两性畸形的病人的社会性别是女性 以及病人选择了维持原来性别的手术 但与其他女病人收住在一个病室也是不恰当的 其他病人的抗议是可以理解的 因此 不管其他病人是否提出抗议 术前还是单住一房间为妥 既能较好的保守病人的隐私 也不会对其他病人带来伤害 55 3 医疗保密 1 医疗保密的含义医疗保密 medicalconfidentiality 通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私 此概念的三层含义 一是 病人疾病的隐私 病人的个人生活 行为 生理和心理等隐私二是 不向他人泄露 治疗医生或小组之外的医生或人三是 医疗不良后果 泄露后会直接或间接损害患者的身心健康或人格尊严保密的例外 56 2 医疗保密的伦理条件对病人隐私权的保护并不是无限制的 绝对的 恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件 医疗保密的实施必须以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提 医疗保密原则的实施不伤害无辜者的利益 恪守医疗保密原则必须满足不损害社会利益的伦理条件 遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突 57 案例 一位男性青年被检查出HIV抗体阳性 但他要求医生不要将此结果告诉他的女友 因为他要与女友结婚 58 3 医疗保密的内容医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密 即为病人保密 而且也指在一些特定情况下不向病人漏露真实病情 即对病人保密 此外 还包括保守医务人员的秘密 1 为病人保密2 对病人保密3 保守医务人员秘密 59 4 保密原则与讲真话病人与医生之间的交流应当是诚实的 讲真话在临床实践的应用是有条件的 施行保护性医疗 医务人员不向病人讲真话 而采用 善意的谎言和欺骗 这在道德上是允许的 依据患者的不同文化水平和社会地位 心理特征的情况而定 如何向病人讲真话是一门艺术 需要在长期的临床实践中总结 积累和提高 二 不伤害原则thepricipleofnonmaleficence 1 不伤害原则的含义不伤害原则 也可称避害原则 所谓不伤害 是指医务人员的医疗行为 其动机与结果均应该避免对病人的伤害 不伤害是对医疗行为的起码要求 2 医疗技术本身存在两重性 在目前的医疗实践活动中 任何医疗措施都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的 如 手术的创伤 药物的毒副作用 辅助检查导致的痛苦与不适等 要求对医学行为进行 受益与伤害的权衡 将伤害降低到底线 医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理念 恪守不伤害的道德原则 一切考虑是否对病人有利 把医疗的伤害性降低到最小限度 做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益 不伤害原则要求医务人员最大限度地降低对服务对象的伤害 医疗伤害分类有意 无意可知 不可知可控 不可控责任 非责任伤害类型 身体伤害心理伤害社会和经济伤害 疼痛 不适 损伤或功能丧失操作的直接结果或副作用永久的或短期的 心理伤害 思维过程或情绪状态的改变情绪低落心理创伤隐私受到侵犯 社会地位的丧失 羞辱 歧视 处境尴尬失业经济能力的下降或丧失 3 不伤害原则的道德要求对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害原则 不滥施辅助检查不伤害原则要求医务人员努力做到 不做无关的辅助检查 不做弊大于利的辅助检查 不滥用药物在药物治疗中 要杜绝滥用药物给病人造成伤害 不滥施手术医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线 掌握手术治疗的适应症 防止滥施手术给病人带来不必要的伤害 三 公正原则 theprincipleofjustice 1 含义 公正原则要求在医疗服务的政策和行为中公平 正直地对待每位患者 2 公正原则包括形式公正和实质公正 形式公正即在某些方面相同的人相同对待 不同的人不同对待 实质公正即根据一定的实质标准来分配负担和收益 3 在卫生领域 公正主要体现在人际交往公正和资源分配公正两个方面 人际交往公正指对病人平等对待 一视同仁 卫生资源分配包括宏观分配和微观分配 宏观分配要努力保证全体社会成员都能公平有效地享受基本医疗服务 微观分配的标准 根据医学标准 社会价值标准 家庭角色标准 研究价值标准 余年寿命标准综合权衡 其中医学标准是最优先的标准 案例 有3位严重心脏病人正期待着心脏移植以挽救其生命 一位17岁 某市重点中学高二学生 市级三好学生 一位38岁 国家某机关处长 一位55岁 科技人员 过去对社会作出过较大贡献 某日 有一个供体 3人都可用 你认为 谁应先移植 钱决定 关系决定 67 伦理分析 本案例涉及到稀有卫生资源分配中的社会价值如何坚持公正 效用原则 参照其回顾性原则 前赡性原则 家庭角色原则 科研价值原则和余年寿命原则 综合考虑 做出谁应优先获得心脏移植的机会的抉择 四 行善原则 theprincipleofbeneficence 有利原则 1 含义 为了患者的利益而履行仁慈和善良的德行 积极内容 促进健康 增进幸福消极内容 减少或预防对病人的伤害2 行善原则的伦理精神是做好事 不做坏事 制止做坏事 要求护理人员善待生命 善待患者 善待社会 应用原则 知情同意 尊重原则 医疗最优化 行善原则 医疗保密 不伤害原则 生命价值 公正原则 第三节护理伦理基本原则的冲突与选择 一 护理伦理原则与现实的矛盾不伤害原则是医护人员应当遵循的最起码的道德原则 但临床现实中 完全的不伤害是不可能的 用药和手术都存在有益方面和副反应方面 关键在这种伤害是有益还是无益 是多大程度上的伤害 公正原则是指公平地分配卫生资源 公平待医 公平待患 但实际生活中没有绝对的公平 但我们要力求公平的最优化 最大化 71 二 护理伦理原则相互冲突 1 如有利原则与尊重原则的冲突 精神病人在实施伤害他人的行为时 医者采用电休克的做法 符合有利原则但违背了尊重原则 2 有利原则与不伤害原则的冲突 对为保住性命而必须截肢的病人来说 截肢就是符合有利原则 但不符合不伤害原则 3 不伤害原则与尊重原则的冲突 如保密 4 稀有卫生资源优先用于危重患者 妇女和儿童等 体现了公正原则 但对其他患者来说不符合不伤害原则 有利原则和尊重原则 72 三 护理伦理基本原则冲突的选择 1 坚持病人利益至上的人道主义宗旨 2 坚持 两害相权取其轻 两利相权取其重 的做法 力求最大善果和最小恶果 3 坚持医护人员的合理干涉权 4 坚持国家 集体和个人利益一致的原则 5 运用卫生法规解决矛盾冲突 73 护理伦理基本原则在临床实践 案例 中的应用 P37 39 74 五 案例分析 一对农村夫妇抱着白喉病的患