高血压个体化思维乡医培训

高血压治疗的个体化思维 目前引起人类死亡前四位疾病 中风 冠心病 肺部感染 癌症 而患高血压者冠心病发病率是正常者2 4倍 脑血管病发病率是正常者5 28倍 可见及时发现并控制高血压的重要性 但我国人群对高血压的知晓率仅44 7 治疗率仅28 2 控制率仅8 1 任重而道远 专科医生和广大社区医生 一 及时发现 常见症状 头痛 头昏 颈项板紧 症状轻重与血压高度有一定关系 有合并症者 出现受累器官的症状 如胸闷 气短 心绞痛 肢体麻木等 有部分病人 无症状 无症状者也应治疗 故应对人群进行普查 争取不漏掉一个高血压病人 一 检出社区所有高血压患者在平日的健康教育中讲解高血压的临床表现 危害性和治疗管理的良好效果 将已知存在危险因素者 肥胖 嗜盐 压力大 缺乏体力活动 有家族史等 作为重点预防对象 对社区居民及企事业单位人员进行血压筛查 对所有来社区卫生服务中心 站 就诊者均应测血压并登记 二 认真检测血压注意检测血压计的准确性和测血压操作的正确性 被检测者坐位 安静休息5分钟 裸露上臂 上臂与心脏同一水平 必要时应测双测上肢或四肢血压 怀疑直立性低血压者 应加测卧位立位血压 对有条件者鼓励在家自测血压 三 掌握高血压水平的定义和标准收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 血压水平的定义和分类 四 对血压属正常高值者 应建议注意减肥 限盐 适当体力活动 二 正确诊断 1 一般情况 姓名 性别 年龄 出生年月 婚姻状况 文化 职业 工作单位 家庭住址 邮政编码 身份证号 联系方式 一定要写病历 2 病史有无高血压症状 控制情况有无靶器官损伤征象 是原发还是继发有无糖尿病 高脂血症本人生活方式上存在的问题家族中有无高血压 糖尿病 高脂血症 心脑血管病及肾脏病人 3 体格检查体重指数 正常值为18 5 24 24 28为超重 28为肥胖 腰围 男性 90厘米 2尺7寸 女性 80厘米 2尺4寸 为肥胖 测双上肢血压 必要时应测下肢血压 有无可疑内分泌系统 甲状腺 肾上腺 垂体 疾病征象 如突眼 水牛背 皮肤紫纹 心脏大小 心脏及颈 胸 腹部大动脉有无杂音 肺部有无干湿哕音 腹部 有无肿块 肾脏大小 桡动脉 足背动脉搏动是否正常 下肢有无水肿 有无神经系统异常体征 4 辅助检查 血常规 注意血红蛋白及血细胞比容 尿常规 比重 蛋白 糖和尿沉渣镜检 生化检查 血糖 胆固醇 甘油三酯 钾 肌酐 尿酸 心电图 根据特殊情况 必要时加做超声心动图 颈动脉和股动脉多普勒超声 餐后血糖 眼底检查和胸片 5 明确诊断 包括高血压分级和危险分层 危险因素 靶器官损害 并存的重要问题 收缩压舒张压水平 左心室肥厚 脑血管病 男性 55岁 心电图 心血管病 女性 65岁 X线或 肾血管病 吸烟 超声心动图 糖尿病肾病 血脂异常 动脉壁增厚 外周血管病 糖尿病 颈动脉超声 视网膜病变 早发心血管病家族史 肌酐升高 腹型肥胖 尿微量蛋白阳性 缺乏体力活动 原发性高血压危险度的分层 三 全方位管理 1 高血压是一种慢性病 需要终生服药 2 健康生活方式 减肥 平衡膳食 减少热量 限盐 逐渐减至6克以下 戒烟节酒 减少脂肪摄人 总热量的30 适当体力活动 保持乐观心态 提高应激能力 3 误区 用药上瘾 药物副作用 能治愈高血压的欺骗性广告 中药和小偏方 四 治疗高血压药物简介 目前降压药主要有 受体阻滞剂 利尿剂 钙拮抗剂 血管扩张剂 受体阻断药 转换酶抑制剂和血管紧张素 受体拮抗剂 1 受体阻断药代表药有普萘洛尔 心得安 和美托洛尔 倍他乐克 可抑制心肌收缩力 减慢心率 降低肾素水平 故适用于年纪较轻 心率偏快的高血压患者 副作用是对脂肪及糖代谢不利 近年有不少新的长效 选择性制剂 机理 抑制中枢和周围的RAAS 降低心排量 分类 1受体阻滞剂 非选择性 1与 2 受体阻滞剂 兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞剂 代表药物 倍他乐克 心得安 卡维洛尔 适应证 各种程度高血压 尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者 运动所诱发的血压急剧升高 禁忌证 急性心力衰竭 支气管哮喘 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 外周血管病 糖尿病患者慎用 2 利尿剂排钾利尿剂 如氢氯噻嗪 双氢克尿塞 保钾利尿剂 如氨苯蝶啶 阿米洛利 螺内酯 安体舒通 武都力含氢氯噻嗪及阿米洛利 适用于摄入盐过多或循环血量过多伴有水肿的患者 通过利尿可减少心脏负担 对降低舒张压有帮助 但有些利尿剂也对脂肪 糖代谢不利 机理 排钠 减少细胞外液容量 降低血管阻力 分类 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 代表药物 氢氯噻嗪 速尿 螺内酯 适应证 轻中度高血压 盐敏感型高血压 和并肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人 袢利尿剂主要用于肾功不全时 禁忌证 噻嗪类禁用于痛风患者 保钾利尿剂不宜与ACEI合用 肾功不全者禁用 3 血管扩张剂如肼苯达嗪 可降低周围血管阻力 使心排血量增加而血压却下降 但可能引起反射性心率增快和血浆肾素增高 故用时要权衡利弊 4 钙拮抗剂钙拮抗剂最早用于降血压的是硝苯地平 心痛定 可使血管阻力减低 心排血量增加而血压下降 缺点是会使心率增快 有人服后有头涨 面红 浮肿等反应 且作用时间较短 故有人主张应少用 近些年已有缓释及控释剂如 利焕 欣然 拜新同 等 降压作用较平稳持久 尼群地平作用较普通剂型的硝苯地平稳定而持久些 副作用也较轻 此外 还有一些更新的制剂 如氨氯地平 络活喜 非洛地平 波依定 等 作用时间较长 每日只需服用1次 机理 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内 减弱兴奋收缩耦联 降低阻力血管的缩血管反应 减轻A 和 受体的缩血管效应 分类 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 代表药物 硝苯地平 维拉帕米和地尔硫卓 适应证 各种程度高血压 尤其是老年人高血压 和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入 嗜酒 合并糖尿病 冠心病 外周血管病 禁忌证 非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭 病态窦房结综合征 心脏传导阻滞 5 受体阻断药能降低周围血管阻力而降血压 对血糖无不良影响 并有轻度降血脂作用 主要制剂有哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪 6 转换酶抑制剂 ACEI 肾素血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素是体内最强的缩血管物质 在高血压形成中起重要作用 转换酶抑制剂使血管紧张素停留在无活性的状态 因它可促进糖代谢 所以特别适用于伴有糖尿病的高血压病患者 目前最常用的制剂有卡托普利 开搏通 和依那普利 依那宁 还有不少新制剂如贝那普利 洛丁新 西拉普利 一平苏 培哚普利 雅施达 等 但也不能指望这些药没有缺点 机理 抑制周围和组织的ACE 使血管紧张素 生成减少 抑制激肽酶 使缓激肽降解减少 分类 巯基 羧基 磷酰基 代表药物 卡托普利 依那普利 福辛普利 适应证 在肥胖 糖尿病和心脏 肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗塞后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 禁忌证 高钾血症 妊娠 双侧肾动脉狭窄 血肌酐超过3mg者慎用 7 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 与转换酶抑制剂近似 但它是直接抑制血管紧张素 受体而降低血压 常用的有氯沙坦 科素亚 缬沙坦 代文 等 机理 阻滞血管紧张素 受体亚型AT1 充分阻断血管紧张素 阻滞AT1负反馈引起血管紧张素 增加 可激活AT2 能进一步拮抗AT1的生物学效应 代表药物 氯沙坦 缬沙坦 适应证 禁忌证 同血管紧张素转换酶抑制剂 但不引起干咳 吲达帕胺 寿比山 是一种兼有血管扩张和利尿作用的降压药 每天服药1次即可达到平衡降压 且无直立性低血压 心动过速 阳痿等副作用 对血糖 血脂 尿酸代谢无显著不良影响 少数病人有血钾降低 复方药如复方降压片 北京降压O号等 五 个体针对性处理 一 根据患者年龄 性别对青年高血压患者 应除外继发性高血压 中年要考虑肥胖 饮食习惯 少运动 工作和生活压力等因素 中年女性还要考虑精神情绪 心理状况和更年期影响 要了解月经情况 一般认为 年轻患者多为高肾素型 表现为心率偏快 脉压偏大 首选 受体阻断药 年老者 多为低肾素型 表现为心率不快 有水潴留倾向 首选利尿剂 转化酶抑制剂 二 根据血压类型1 单纯收缩压高 如170 80 提示动脉弹性减低 应按一般高血压治疗 收缩压舒张压均高 如170 100 为典型高血压 2 脉压差大 收缩压高舒张压低 如170 50 常见于老年人 主要由于主动脉瓣老年退行性改变 关闭不全导致舒张期反流 舒张压特别低 30毫米汞柱者 常因舒张期冠脉灌注压太低 心肌供血不足而发生心绞痛 3 单纯舒张压高 如120 100 提示周围血管阻力大 心脏收缩力不强 主要由于周围阻力高而心肌收缩功能降低 由于水潴留导致循环血量增高 治疗主要用利尿剂 转化酶抑制剂 限盐减肥十分重要 三 根据心率考虑初始用药1 心率偏快者 选 受体阻断药 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 和非二氢吡啶类钙拮抗剂 硫氮草酮 异搏定 2 心率偏慢者 选二氢吡啶类钙拮抗剂 硝苯地平 氨氯地平 非洛地平 也可考虑用哌唑嗪 必要时加用利尿剂 四 根据心电图所见选药1 有房室传导阻滞者用二氢吡啶类钙拮抗剂 硝苯地平 氨氯地平 非洛地平 或 受体阻断药 哌唑嗪 2 有早搏者用 受体阻断药 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 可加氯化钾或门冬酸钾镁 必要时可用普罗帕酮或莫雷西嗪 有心肌肥厚劳损者 用转化酶抑制剂 卡托普利 洛丁新 五 根据生化检查选药1 如血脂 血糖 尿酸稍高 用利尿剂和 受体阻断药剂量不宜大 很高的 宜不用 必要时加用降血脂 血糖 尿酸的相应药物 2 如肾功能减退 可用转化酶抑制剂及钙拮抗剂 但如肾功能减退程度较重 转化酶抑制剂剂量应减少 给药间隔应长些 肾功能严重减退者 不宜用 3 血钾高的宜用吲达帕胺 氢氯噻嗪 呋塞米 低的 宜用氨苯蝶啶 阿米洛利或螺内酯 钾正常的 用武都力 每片含氢氯噻嗪25毫克 阿米洛利5毫克 排钾利尿剂与保钾利尿剂或转化酶抑制剂合用 可有利钾平衡 六 合并其他病时降压药选用1 心绞痛 钙拮抗剂 受体阻断药 2 心梗 受体阻断药 ACEI 3 糖尿病 ACEI 钙拮抗剂 受体阻断药 噻嗪类利尿剂及 受体阻断药只能用小量 4 肾病 ACE I 钙拮抗剂 5 脑血管病 钙拮抗剂 6 心衰 ACEI 利尿剂 在适当情况下可用 受体阻断药 7 哮喘 肺心病 钙拮抗剂 受体阻断药 慎用 受体阻断药8 房室传导障碍 硝苯地平 哌唑嗪 禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂和 受体阻断药 七 根据患者经济条件考虑价格1 新药 贵药与好药是两种不同的概念 任何药物都难免有毒副作用 适合病情的药才是真正的好药 可以肯定 对经济情况有困难的患者用便宜药 只要选用恰当 总比不给予治疗好 2 便宜 复方降压片 硝苯地平 尼群地平 普萘洛尔 阿替洛尔 拉贝洛尔 哌唑嗪等 3 稍贵 硝苯地平缓释片 欣然 圣通平 利焕 吲达帕胺 降压0号 美托洛尔 博苏等 4 昂贵 氨氯地平 洛丁新 一平苏 蒙诺 氯沙坦等 八 渐进达标的用药程序1 单药 低剂量开始 避免由于降压过速引起不适 逐渐达标血压 2 联合用药3 监测血压 了解某一种药的效果 选择某个病人合适的药物 九 警惕 白大衣高血压 血压HOLTER 在家自测血压 十 高血压急症处理高血压急症包括急进型恶性高血压 高血压危象 高血压脑病等 是指因血压急剧升高 引起小动脉痉挛或坏死性小动脉炎 继而引发脑 心 肾等重要器官损害的一种危急病症 患者表现为剧烈头痛 恶心呕吐 视力模糊 胸闷憋气 重者可精神错乱 昏迷 抽搐 有的人出现心绞痛 心动过速等 检查 血压极高 可达220 250 130 150毫米汞柱 少数病人可以无症状 但只要血压超过220 130 都应视为高血压急症 从治疗的观点出发 将高血压急症分为两类 需在lh内将血压降至适当水平的高血压急症 包括 高血压脑病 高血压并急性左心衰 不稳定型心绞痛和急性心肌梗死 高血压合并脑卒中 急性主动脉夹层分离 高血压合并肾功能不全 先兆子痫 嗜铬细胞瘤危象 这类患者常伴有急性靶器官损害 需在24h内将血压降至适当水平的高血压急症 包括 急进型恶性高血压 妊娠高血压 围术期高血压等 正规的治疗是用硝普钠25 50毫克或硝酸甘油5 10毫克加入5 葡萄糖液250 500毫升 以5 10滴