肺结节的诊疗决策.ppt

肺结节的诊疗决策主讲人 山东省肿瘤医院 1 定义 孤立肺结节 solitarypulmonarynodule SPN 最大长径不超过3cm 通常指大于1cm 边界清晰的肺部实质性阴影 四周完全被肺组织包绕 与纵膈或胸膜无关联 无肺不张 阻塞性肺炎或者纵膈淋巴结肿大 可有钙化或者空洞 常见于无症状体检者 包括肺内毛玻璃影 GGO 多发肺结节 具有外科意义的肺多发结节的诊疗决策基于对孤立肺结节认识的规律 山东省肿瘤医院 2 病因学 肿瘤感染 包括真菌感染 炎症血管损害外伤后先天性肺栓塞淀粉样变 类风湿结节肺内淋巴结浆细胞肉芽肿结节病粘液栓塞血肿 炎性实变 伴纤维化 胶原化 纤维硬结灶 山东省肿瘤医院 4 肺血管炎伴小灶性出血 山东省肿瘤医院 5 硬化性血管瘤 山东省肿瘤医院 6 慢性炎症伴机化 山东省肿瘤医院 7 软骨性错构瘤 山东省肿瘤医院 8 平滑肌腺瘤 山东省肿瘤医院 9 孤立性纤维瘤 山东省肿瘤医院 10 结节病 山东省肿瘤医院 11 结核球 山东省肿瘤医院 12 山东省肿瘤医院 13 肺隐球菌肺炎 支气管囊肿伴曲霉菌感染 山东省肿瘤医院 14 成纤维细胞增生 山东省肿瘤医院 15 血管淋巴组织增生 伴纤维组织增生 山东省肿瘤医院 16 肺淤血 局灶性变性 坏死 山东省肿瘤医院 17 坏死性肉芽肿 山东省肿瘤医院 18 肺内淋巴结 山东省肿瘤医院 19 AAH 山东省肿瘤医院 20 AIS 山东省肿瘤医院 21 MIA 山东省肿瘤医院 22 浸润性腺癌 山东省肿瘤医院 23 山东省肿瘤医院 24 既要避免有良性结节的病人接受侵入性操作 包括手术 又不能给潜在的可切除的肺癌有时间让其发展为更晚期甚至不可切除的疾病 目的 挑战 山东省肿瘤医院 25 SPN的临床恶性风险评估 最为可靠的良性SPN行为 一个稳定两年或更长时间的病变 良性的可能性较大 两年定律 近年来受到GGO病变和典型类癌的质疑 在没有既往资料比较时 钙化的证实是提示病变为良性的最好方法 SPN中发现脂肪几乎可以肯定是错构瘤 山东省肿瘤医院 26 较为可靠的恶性SPN行为 典型的深分叶 较规则的浅分叶硬而细短的毛刺 呈放射冠状的毛刺硬而狭窄的胸膜反应 典型的胸膜凹陷 肿瘤微血管征纵隔窗的不完全消失征 大于50 结节的倍增时间 直径增加25 在1 3个月 CT的动态强化 山东省肿瘤医院 27 山东省肿瘤医院 28 SPN诊疗策略 肺部小结节影像学随访时间 FleischnerSociety 山东省肿瘤医院 29 正确评价SPN的几个共识 区分良恶性SPN时 在某一时间点单次影像很大程度上依赖其形态学特点 及阅片者的能力 钙化是惟一一个最好的良性病变的形态学标志行为 即生长缓慢 在预测病变为良性时远优于任何形态学标准任何判断良性的指标都可能错误 因此切除一个不必切除的良性病变比错误地将一个恶性的SPN当作良性的要好 一般肺外科医生观点 山东省肿瘤医院 30 第二部分重视GGO 对早期周围性肺癌的认识 山东省肿瘤医院 31 磨玻璃样病变 GroundGlassOpacity GGO 在CT图像上 GGO征定义为 肺密度云雾样增高 但病变中的血管仍然清晰可见 多在分化较好 中 高分化 的肿瘤出现 在小腺癌有较高的显示率 常提示肿瘤手术切除后 病人有良好的预后 病理基础 肿瘤细胞沿肺泡壁生长 lepidicgrowth 有残留的含气肺泡 在CT图像上的血管影清晰可见 这是由于肿瘤区血管 稍高密度 与其周边的含气肺泡 低密度 构成对比所致 6个月 1年 3年 4年 4年半 1例从pGGO发展到浸润性腺癌的随访5年的CT资料 最终病理为浸润性腺癌 重视GGO 山东省肿瘤医院 34 男 74 22x22mm 349d 23x26mm 男 64 15x10mm 1137day25x20mm 微小浸润性腺癌 MIA 浸润前病变 PL 包括 非特异性腺样增生 AAH 原位癌 AIS 浸润性腺癌 IA 进展PROGRESSING 山东省肿瘤医院 36 浸润前病变 preinvasivelesion PL 包括非特异性腺样增生 AAH 及原位癌 AIS 可以随访 亦可手术 不会快速进展为浸润性腺癌 IA 有充分的术前观察时间 山东省肿瘤医院 37 非特异性腺样增生 AAH 山东省肿瘤医院 38 山东省肿瘤医院 39 68岁 女性 非特异性腺样增生 AAH病变 圆形的纯磨玻璃样病变 密度均匀 边界清楚 无胸膜皱缩 CT值为 623HU 术后病理显示 非特异性增生的肺泡上皮 沿着肺泡间隔生长 纯GGO 原位腺癌 AIS 山东省肿瘤医院 40 微小浸润性腺癌 MIA 介于浸润前病变与浸润性腺癌之间 可迅速进展为浸润性腺癌 手术预后与原位腺癌相当 MIA IA治疗上均需及时手术切除 方式以VATS为主 山东省肿瘤医院 41 病理证实为MIA 山东省肿瘤医院 42 不同浸润深度与生存的关系 山东省肿瘤医院 43 浸润深度 5mm者 MIA 5年无复发生存率 96 6 浸润深度为5mm 20mm者 IA 5年无复发生存率 70 6 浸润深度 20mm者 5年无复发生存率 62 2 MIA及PL的高分辨率形态学特征 山东省肿瘤医院 44 肿瘤性GGO的常见形态学特征 结节有分叶 不规则边缘毛刺 呈放射状结节直径较大mGGO的实心组分直径较大异常肺静脉征 PV僵硬 管壁增厚含气支气管征胸膜皱缩实心组分CT值较大 山东省肿瘤医院 45 结节呈不规则状 病理证实为 微小浸润性腺癌 山东省肿瘤医院 46 CT所示结节周围可见毛刺 病理证实为MIA 山东省肿瘤医院 47 PL 原位腺癌 AIS 山东省肿瘤医院 48 结节内结构密度不均匀 为mGGO 箭头所示 病理为MIA 山东省肿瘤医院 49 肺静脉僵硬 血管影明显 左图 白色箭头 组织学可见肺静脉管壁增厚 右图 黑线圈内 病理为MIA 山东省肿瘤医院 50 山东省肿瘤医院 51 62岁 女性 左下肺结节形状不规则 混合性GGO 直径15mm白色箭头所示 含气支气管征 左上 下图 病理为MIA 黑色线圈示 小支气管扩张 右图 黑色线圈所示 山东省肿瘤医院 52 白色箭头所示 含气支气管征 黑色箭头所示 胸膜皱缩征 病理为MIA 病理为MIA 山东省肿瘤医院 53 山东省肿瘤医院 54 2012年3月 2013年8月 2014年4月 A B C D E F 2014年4月 2014年4月 2014年4月 总结 非GGO结节 两年无变化 可倾向良性病变诊断 1年1次