起搏类型选择与进展

心脏起搏器适应证类型选择与应用 人工心脏起搏的发展史 50年代 心外膜 食道 心内膜 体外 体内60年代 锌 汞电池70年代 核能 锂电池80年代 锂 碘电池90年代 心室非同步起搏VAT VVI DVIDDD频率适应型 ICD自动阈值夺获 Auto 心脏起搏方式 VVI 单腔心室起搏 心脏起搏方式 适应症 伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤优点 系统简单 单腔单极起搏 为大多数医务人员所熟悉缺点 起搏器综合征 房颤 充血性心力衰竭发生率高 死亡率高 无频率应答功能 VVI 单腔心室起搏 心脏起搏方式 AAI 单腔心房起搏 心脏起搏方式 适应症 窦房结功能障碍但不伴有房室和室内传导阻滞 变频功能正常优点 系统简单 单腔单极起搏 保持房室同步和房室活动的正常顺序缺点 无频率适应功能 如病人在将来发生房室传导阻滞 不能提供必要的保护 AAI 单腔心房起搏 心脏起搏方式 VVIR 频率适应型单腔心室起搏 心脏起搏方式 适应症 伴有高度房室传导阻滞的房颤 可引起变频功能不全优点 系统简单 单腔单极起搏 运动时有频率适应功能缺点 起搏器综合征 房颤 充血性心力衰竭发生率高 死亡率高 VVIR 频率适应型单腔心室起搏 心脏起搏方式 AAIR 频率适应型单腔心房起搏 心脏起搏方式 适应症 窦房结功能障碍 不伴有房室和室内传导阻滞 但变频功能不全 优点 系统简单 单腔单极起搏 保持房室同步和房室活动的正常顺序 矫正变频功能不全 缺点 静息时无房室传导阻滞 如传感器参数与自身状态不协调 则频率增加可能导致房室阻滞 AAIR 频率适应型单腔心房起搏 心脏起搏方式 DDI 双腔起搏 感知无心房跟踪功能 心脏起搏方式 适应症 窦房结功能障碍 具有潜在的房室传导阻滞 心动过缓 过速综合征 优点 保持房室同步 间歇性房室传导阻滞时为病人提供保护 不跟踪病理性室上速 不与心房自身活动产生竞争 缺点 无频率适应功能 房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动 DDI 双腔起搏 感知无心房跟踪功能 心脏起搏方式 DDD 双腔起搏 感知由心房跟踪实现频率适应 心脏起搏方式 适应症 窦房结功能良好的高度房室传导阻滞 优点 保持房室同步由心房跟踪实现频率适应 缺点 出现变频功能不全时 无频率适应功能 复杂的心电图及随访 由起搏器介导的心动过速 PMT DDD 双腔起搏 感知 由心房跟踪实现频率适应 心脏起搏方式 VDD 心室起搏 感知 由心房跟踪实现频率适应 心脏起搏方式 安装技术简单 心房电极尽可能靠在心房中外侧壁上 保证其能感知到足够大的心房电活动 保持正常房室激动顺序和频率适应功能 单电极VDD起搏系统 心脏起搏方式 适应症 窦房结功能良好的高度房室传导阻滞优点 保持房室同步 由心房跟踪实现频率适应 单极VDD系统易于植入 缺点 心房感知功能的丧失或变频功能不全会导致VVI起搏 在基本频率起搏时 无心房起搏 不能达到房室同步 VDD 心室起搏 感知 由心房跟踪实现频率适应 心脏起搏方式 DDIR 双腔起搏 感知 无心房跟踪功能 有频率适应功能 心脏起搏方式 适应症 窦房结功能障碍 缓 速综合征 具有潜在的房室传导阻滞 变频功能不全 优点 保持房室同步的同时可增加频率 间歇性房室传导阻滞时为病人提供保护 不跟踪病理性室上速 不与心房自身活动产生竞争 缺点 房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动 DDIR 双腔起搏 感知 无心房跟踪功能 有频率适应功能 心脏起搏方式 DDDR 有心房跟踪和频率适应功能的双腔起搏 房室顺序起搏方式 起搏器适应症分类 第I类 有证据和 或一致认为需要植入永久性起搏器第II类 经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧第IIa类 证据 意见的偏向有用 有效第IIb类 还不能由证据 意见明确说明有用 有效第III类 一致认为不需要起搏器 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 起搏器适应症分类 支持当前的建议的证据可分为A B C三级 级别A 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别B 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别C 专家的意见一致是建议的主要来源 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 窦房结功能障碍 起搏器植入适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第I类适应症窦房结功能障碍 具有有症状窦性心动过缓的证据有症状变时性功能不全第II类适应症第IIa类 有症状病人 有窦房结功能障碍 症状和心动过缓之间的关联不明显第IIb类 心率经常 30bpm 病人于清醒时有轻微症状第III类适应症无症状的窦房结功能障碍 第I类适应症III 房室传导阻滞 并伴有 有症状的心动过缓 包括那些由心律不齐和其他临床情况引起的 有证明的心搏停止 3秒清醒时逸搏频率 40bpm 无症状的病人房室交界处射频消融阻断后手术后房室传导阻滞不能恢复II 房室传导阻滞 不论阻滞的类型和位置 伴有症状性心动过缓 房室传导阻滞 适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 房室传导阻滞 适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第II类适应症第IIa类 无症状的完全性房室传导阻滞 心室频率 40bpm无症状的II II型房室传导阻滞无症状的II I型房室传导阻滞 电生理研究时发现其阻滞部位在希氏 浦肯野系统I 房室传导阻滞 有起搏器综合征的症状 用临时的房室起搏时症状减轻第IIb类 I 房室传导阻滞PR 300毫秒 病人有左室功能障碍 房室间期较短时可使血液动力学改善 房室传导阻滞 适应症 第III类适应症无症状的I 房室传导阻滞在希氏束以上的无症状的II I型房室传导阻滞房室传导阻滞有望消退并不太可能复发 例如药物中毒 雷姆氏病 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 双束支和三束支阻滞 慢性 适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第I类适应症间歇III 房室传导阻滞II II型房室传导阻滞第II类适应症第IIa类 不能证明是房室传导阻滞引起的昏厥 而其他原因已被排除 特别是室速HV间期延长 100毫秒 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞 双束支和三束支阻滞 慢性 适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第IIb类 无第III类适应症无症状的分支阻滞 但没有房室传导阻滞无症状的分支阻滞 伴有I 房室传导阻滞 CSS和VVS 适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第I类适应症由颈动脉窦刺激引起的反复发作性昏厥 轻度的颈动脉窦压迫引起心搏停止持续 3秒 CSS CSS和VVS 适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第II类适应症第IIa类 反复发作性昏厥 没有明确的 刺激的事件而有过敏性心动抑制反应原因不明的昏厥 在电生理检查时发现或诱发窦房结功能或房室传导严重异常第IIb类 神经因素引起的昏厥 由直立倾斜试验 VVS 引起显著的心动过缓 CSS和VVS 适应症 第III类适应症无症状 对颈动脉窦按摩有阳性反应 CSS 反复发作性昏厥 头重脚轻或头晕 但没有心脏抑制反应 CSS VVS 场景性血管迷走性昏厥 避免场景的措施十分有效一些不明确的症状 如头晕 头重脚轻或两者都有 对CS刺激有心脏抑制反应 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 新的适应症 阵发性房颤房内电不稳定扩张性心肌病充血性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病 新的适应症 阵发性房颤房内电不稳定扩张性心肌病肥厚型梗阻性心肌病充血性心力衰竭 心脏移植后的起搏 有症状的缓慢性心律失常 变时性功能不全估计不会消退并符合永久起搏第I类适应症第IIa类 无第IIb类 有症状的缓慢性心律失常 变时性功能不全 虽然是暂时的 可能持续好几个月并需要治疗干预无症状的缓慢性心律失常 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第I类适应症 第II类适应症 第III类适应症 与心肌梗塞相关的房室传导阻滞 适应症 第I类适应症 第II类适应症 第III类适应症 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 持久的和有症状的II 或III 房室传导阻滞在希氏 浦肯野系统中持久的II 房室传导阻滞 并伴有双侧束支或在希氏 浦肯野系统之内或以下的III 房室传导阻滞短暂的高II 或III 希氏束以下房室传导阻滞伴束支阻滞第IIa类 无第IIb类 房室结水平 持续的II 或III 房室传导阻滞短暂的房室传导阻滞 无室内传导缺陷心肌梗塞前就已存在I 房室传导阻滞 伴束支阻滞 高II 和III 房室传导阻滞 伴有症状性心动过缓 充血性心力衰竭或低心脏输出量窦房结功能障碍 伴有与年龄不相当的心动过缓症 心动过缓的定义随病人的年龄及预期的心率而不同手术后高II 或III 房室传导阻滞 没有希望消退或在心脏手术后至少持续7天 第I类适应症 儿童与青春期 适应症 继续 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 先天性III 房室传导阻滞 逸搏节律的QRS宽或心室功能障碍先天性III 房室传导阻滞 婴儿心室频率 50至55bpm或伴有先天性心脏病 心室频率 70bpm长间歇依赖性持续的室速 伴或不伴QT延长 其起搏的有效性已被充分证明 第I类适应症 儿童与青春期 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第II类适应症 儿童与青春期 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第IIa类 慢快综合征 需要长期采用洋地黄以外的抗心律失常药物治疗先天性III 房室传导阻滞年龄 1岁平均心率3秒 第II类适应症 儿童与青春期 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 第IIb类 短暂的手术后III 房室传导阻滞 恢复至窦性节律时伴双束支阻滞无症状婴儿 儿童或青年人先天性III 房室传导阻滞 频率可接受 窄QRS复合波和正常心室功能青年人无症状的窦性心动过缓 患先天性心脏病 静止时的心率3秒 短暂的手术后房室传导阻滞 7天内恢复正常的房室传导无症状的手术后双分支阻滞 伴或不伴I 房室传导阻滞无症状的II I型房室传导阻滞青年人无症状的窦性心动过缓 最长的RR间期40bpm 第III类适应症 儿童与青春期 JACCVol 31 no 5April1998 1175 1209 总结 房室传导阻滞双束支和三分支阻滞过敏性颈动脉窦综合征 CSS 血管迷走神经性昏厥 VVS 心脏移植后的起搏与心肌梗塞相关的房室传导阻滞儿童与青春期 人工心脏起搏基本适应症 窦房结功能障碍完全和高度房室传导阻滞颈动脉窦晕厥脑供血不足 头晕 眩晕 黑朦 近似晕厥 晕厥周身供血不足 疲乏 体力活动耐量降低 心衰 病态窦房结综合征 SSS患者安装永久性起搏器的适应症SSS 具体指标 症状起搏方式的选择生理性起搏还是非生理性起搏 VVI 心房起搏还是双腔起搏 是否选用频率适应型起搏 SSS患者单腔心室起搏的不利影响 室房逆传房性心律失常 房反复 房颤心房张力 反射性血管扩张 心房肽释放 右房压力 肺毛压 PWP 升高心排血量下降负性肌力效应 病态窦房结综合征 VVI起搏对血液动力学的影响 mmHg 病态窦房结综合征 起博器综合征 症状 颈静脉怒张 搏动增强 疲乏 头晕 眩晕 近似晕厥 低血压 胸闷机制 颈静脉 肺静脉大炮波 心排血量 动脉血压 周围血管阻力周期性变化病因 丧失正常房室收缩顺序 并伴有室房逆传 病态窦房结综合征 活动时每搏输出量 SV 心率 HR 和心排血量 CO 的关系 HR SV CO HR SV COHRfixed SV COHRfixed SVfixedor COor CO HR SV or CO 正常固定心室起搏 心室功能正常固定心室起搏 心室功能异常频率适应性起搏 病态窦房结综合征 生理性起博的优点 与VVI相比 血液动力学 维持最佳心脏前负荷 射血分数增加10 心排血量增加10 30 平均动脉压上升15 20 防止静脉压升高 心房收缩时房室环关闭 心室收缩时房室环开放 防止二尖瓣和三尖瓣返流 心室收缩时房室环开放 右房压和肺毛压下降 病态窦房结综合征 房室顺序收缩 心肌收缩力和频率适应对心脏排血量的影响 心排血量随运动的增加 病态窦房结综合征 起搏方式的选择 起搏方式 首选 AAIR 次选 AAI依据 心房刺激能降低房颤 栓塞 心力衰竭和死亡的发生率 窦房结功能障碍常伴有变频功能不全 窦房结功能障碍 房室传导正常 起搏方式的选择 起搏方式 首选 DDIR 次选 DDI依据 心房起搏可稳定心房电活动 心房感知可避免心房竞争 两者都减少室上性心动过速的发生 如需用药物控制室上性心动过速 心室起搏可保护病人不受房室阻滞的影响 避免跟踪病理性室上性心动过速 心动过缓 过速综合征 房室传导阻滞 永久性或间歇性III度AVB有相关临床症状无症状但室性逸搏心率 40次 分或室性停搏 秒的III度AVB有晕厥或晕厥前症状的II度AVB II度I型或II度II型 房颤 房扑或房性心动过速时出现有症状的高度AVBI度AVB有起搏器综合征症状者 起搏器适应症 起搏器适应症 束支和室内传导阻滞 束支或双束支传导阻滞有间歇性III度AVB 伴有相关的临床症状束支或双束支传导阻滞有间歇性II度II型AVB 不伴有相关的临床症状 其它应考虑的因素 阻滞部位 逸搏心律形态 间期 AVN文氏点 基础心脏病及全身情况等 房室传导阻滞 起搏方式的选择 单纯房室传导阻滞 起搏方式 首选 VDD DDD依据 保持房室顺序收缩 由心房跟踪实现频率适应 对于有发作性窦性心动过缓 阵发性室上速及心房过大者不适于应用单极VDD起搏 房室传导阻滞 起搏方式的选择 房室传导阻滞 慢性房颤 起搏方式 首选 VVIR 次选 VVI依据 缺乏有规则的心房活动 就不能使心房刺激和感知 频率是参与维持心输出量的唯一要素 房室传导阻滞 起搏方式的选择 房室传导阻滞 窦房结功能障碍 起搏方式 首选 DDDR 次选 DDIR依据 双腔起搏可保持房室同步 心房感知可避免心房竞争 窦房结功能障碍常伴有心房变频功能不全 频率适应型起搏可使病人受益 房室传导阻滞 起搏模式选择流程图 三个问题 1 有无房性快速心律失常 能否起搏心房 2 有无房室结功能障碍 3 有无窦房结功能障碍 起搏模式选择流程图 VVI VVIR VDDDDD DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIRDDDR DDD DDIwithRDR SSS CSSVVS 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIRwithSVPVARP DDDRwithMS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 最佳起搏模式判定 病例1 病人资料 有证明的有症状窦性心动过缓活动后测试 心率不随工作负荷增加适当增加当前 房室传导功能正常 VVI VVIR VDDDDD DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIRDDDR DDD DDIwithRDR SSS CSSVVS 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIRwithSVPVARP DDDRwithMS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 起搏模式选择流程图 最佳起搏模式判定病例2 病人资料 患完全阻滞和间歇心房扑动心率在运动试验后不能达到100bpm VVI VVIR VDDDDD DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIRDDDR DDD DDIwithRDR SSS CSSVVS 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIRwithSVPVARP DDDRwithMS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 病人资料 快慢综合症 房室传导完好心率在运动试验后不能达到100bpm 起搏模式选择流程图 最佳起搏模式判定病例3 VVI VVIR VDDDDD DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIRDDDR DDD DDIwithRDR SSS CSSVVS 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIRwithSVPVARP DDDRwithMS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 起搏模式选择流程图 最佳起搏模式判定病例4 病人资料 III度房室传导阻滞伴症状窦房结功能正常 心率运动后能达到100bpm VVI VVIR VDDDDD DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导