糖尿病健康管理规范解析

2型糖尿病患者健康管理服务规范解析 2010年 3月 1日 主要内容 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 服务记录 考核指标 2010年 3月 1日 健康管理 健康管理是指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和以及对 健康危险因素 进行干预的全过程。 2010年 3月 1日 服务对象 辖区内 35岁以上及 2型糖尿病患者 2型糖尿病的发病率随年龄的增长而增加， 35岁以后明显上升 . 糖尿病分为 1型、 2型、其他特殊类型、妊娠糖尿病四种，其中 2型糖尿病占糖尿病患者的 90%。 2010年 3月 1日 服务内容 （一）型糖尿病筛查 对工作中发现的 2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年至少测量 1次空腹血糖和 1次餐后 2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 2010年 3月 1日 2型糖尿病高危人群为 年龄 35岁 ,4 有糖尿病家族史者 以往有 有高密度脂蛋白胆固醇降低和 /或高甘油三酯血症者 有高血压和 /或心脑血管病变者 年龄 30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿 （ 出生时体重 者； 2010年 3月 1日 高危人群预防糖尿病的措施 糖尿病教育 特别是糖尿病危险因素的控制 ， 如肥胖 、 活动减少 、不适当的营养及生活方式等 。 加强筛查 ， 尽早检出糖尿病 利用分期分批进行特殊人群体检 ， 如干部体检 、 单位集中体检 利用其它的体检方式 ， 如司机体检 、 婚前体检 、 出国前体检 通过各级医院门诊检查 加强对非内分泌专科医生的培训 ， 使之能尽早发现糖尿病 对于一些因大血管病变 、 高血脂 、 肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者 ， 进行常规筛查 2010年 3月 1日 定期检查，一旦发现有糖耐量受损（ 空腹血糖受损（ 及早地实行干预 人群中 50% 2型糖尿病病例只有经过筛查才能检出 筛查方法 推荐应用口服糖耐量试验 (进行 但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性 毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段 2010年 3月 1日 强化生活方式干预预防糖尿病的可行性 以健康饮食与增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病 瑞典 两者分别证明生活方式干预可使糖尿病发病率降低 50%和 30% 芬兰的 8% 美国的 研究对象 3200人 ， 随访 3年 ， 其结果成功地显示了生活方式干预也使美国人糖尿病发病率降低 58% 这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性 ,而且显示中等强度的干预既有效又能为广大人群接受并常年坚持 2010年 3月 1日 生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式就 会产生效益 主食减少 2 - 3两 /日 运动增加 150分钟 /周 体重减少 5% 改变生活方式的目标 使 4， 或至少减少 5至少减少每日总热量 400饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的 30%以下 体力活动增加到 250周 2010年 3月 1日 （二）对确诊的 2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少 4次的面对面随访。 随访内容： 评估是否存在急性并发症状， 高血糖（ ）或低血糖（ 1 6 . 7 m m o l / 糖 3 . 9 m m o l / L 收 缩 压 1 8 0 m m H 或 舒 张 压 1 1 0 m m H g 有 意 识 改 变 呼 气 有 烂 苹 果 样丙 酮 味 心 悸 、 出 汗 食 欲 减 退 、 恶心 、 呕 吐 多 饮 、 多 尿 腹 痛 有 深 大 呼 吸 、 皮肤 潮 红 持 续 性 心 动 过 速 体 温 超 过 3 9 度 视 力 模 糊 、 眼 痛有 上 述 情 况 之一 紧 急 处 理 后转 诊 ， 2 周 内 主动 随 访 转 诊 情况 。评 估 上 次 就 诊到 此 次 就 诊 期间 症 状 并 存 的 临 床症 状 最 近 一 次 各项 辅 助 检 查 结果 测 量 体 重 ，计 算 B M I ， 检查 足 背 动 脉 搏动 生 活 方 式 ，包 括 吸 烟 、 饮酒 、 体 育 锻炼 、 饮 食 控 制等 服 药 情 况血 糖 控 制 满 意 （ 空 腹 血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 无 药物 不 良 反 应 、 无 新 发 并发 症 或 原 有 并 发 症 无 加重 。初 次 出 现 血 糖 控 制 不 满意 （ 空 腹 血 糖 7 . 0 m m o l / L ， 下 同 ）或 有 药 物 不 良 反 应 连 续 两 次 随 访 血 糖 控制 不 满 意 连 续 两 次 随 访 药 物 不良 反 应 没 有 改 善 有 新 的 并 发 症 出 现 或原 有 并 发 症 加 重按 期随 访调 整 药物 ， 2周 时 随访建 议 转诊 ， 2周 内 主动 随 访转 诊 情况告 诉 所 有 患 者 出 现 哪 些 异常 时 应 立 即 就诊 进 行 针 对 性生 活 方 式 指 导 每 年 应 进 行一 次 较 全 面 健康 检 查 。辖 区中 3 5岁 以上 确诊 为2 型糖 尿病 的常 住居 民根 据评 估结 果进 行分 类干 预2010年 3月 1日 四、服务要求 （一）健康管理 由医生负责随访， 应与门诊服务相结合， 主动与患者联系 保证管理的连续性 2010年 3月 1日 （二）随访患者方式 预约门诊就诊、 电话追踪 家庭访视 集体随访 （三）掌握辖区内居民糖尿病的患病情况 社区卫生诊断 门诊服务 筛查 健康档案 多种途径发现 2型糖尿病患者， 2010年 3月 1日 (四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 2010年 3月 1日 六、 2型糖尿病患者随访服务记录表 填表说明 1本表为 2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。 2体征：体质指数 =体重（ （ 如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 2010年 3月 1日 3生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“ 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“ 支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“ 0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“ 两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“ 两”。白酒 1两相当于葡萄酒 4两，黄酒半斤，啤酒 1瓶，果酒 4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“ 次周， 分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 2010年 3月 1日 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 2010年 3月 1日 4 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6 药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7 低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 2010年 3月 1日 8 此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严 重的一种情况， 同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患。 9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。 10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如 市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署 其姓名。 2010年 3月 1日 五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率 =年内已管理糖尿病人数 /年内辖区内糖尿病患病总人数 100。 辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数 成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期 2型糖尿病患病率指标）。 以社区 18岁以上人口数（社区总人口的 70计算） 该年龄段的糖尿病患病率（ 2010年 3月 1日 （二）糖尿病患者规范健康管理率 =按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数 /年内管理糖尿病患者人数 100 。 2010年 3月 1日 （三）管理人群血糖控制率 =最近一次随访空腹血糖达标人数 /已管理的糖尿病患者人数 100。 血糖控制达标为空腹血糖控制理想或良好水平 2010年 3月 1日 福建省糖尿病健康管理考核指标 筛查建档 （ 2项 ， 规范管理 （ 2项 ， 30分 ） 管理效果 （ 1项 ， 25分 ） 2010年 3月 1日 一、糖尿病筛查 1. 筛查：重点人群 确诊：高危对象、患者 健康管理：患者建档 健康管理率：城市 50% ，农村 30% 2010年 3月 1日 评价标准与方法 点人群 健康档案、体检、家访、就诊等有关资料信息，核对健康档案或慢性病人随访记录。 有应管理数、已管理数、健康管理率 糖尿病健康管理率 =年内已管理糖尿病人数 /年内辖区糖尿病患病估算总人数 100%） 2010年 3月 1日 评分标准 ( 分。 50%， 30%）每下降 1%， 城市扣 农村扣 0分为止 2010年 3月 1日 2. 45岁以上糖尿病高危人群每年测 1次空腹血糖和 1次餐后血糖（鼓励项） 查糖尿病高危人群：（见中国糖尿病防治指南 筛查检测记录或检测结果（包括在其他医疗机构的检测） 检测两项血糖的每例得 1项得 考核内容、评价标准、评分标准 2010年 3月 1日 二、糖尿病患者规范管理 5分 ） 2. 糖尿病患者规范管理率城市 10 ， 农村 5 （ 25分 ） 5分 ） 2010年 3月 1日 评价标准、评分标准 5分） 站兼职人员负责随访管理工作 。 工作职责 、 年度工作计划 、 总结； 业务培训 ， 掌握高血压 、 糖尿病管理规范 。 没有专人负责扣 5分；无工作职责 、 年度计划总结各扣 1分 ， 不懂管理规范扣 3分 。 2010年 3月 1日 评价标准与方法 尿病规范管理率（ 25分） 抽查 20名随访服务记录表 ， 核查有否每年 4次 以上的定期随访 （ 门诊 、 电话 、 家访 ） ； 内容：询问病情 、 体格检查 、 服药治疗 、 根据血糖水平 、 症状体征进行分类干预 、 双向转诊 ， 每年 1次全面体检