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科室管理评价与考核标准科室 检查时间 检查人员评价指标评价要点评价方法分值备注严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章无非卫生技术人员从事诊疗活动使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零所有在科室执业的医师、护士均已注册有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零执业医师、护士无超规范执业发现一起执业医师或护士超规范执业的，当月质控考评为零无虚假、违法医疗广告发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考核为零卫技人员与床位比例符合医院规定的要求不符合人力资源部规定要求的酌情扣分护士与床位比例符合医院规定的要求不符合护理部规定要求的酌情扣分在一切医疗行为中无收受红包凡出现此类情况者，当月质控考评为零在一切医疗行为中无收受回扣凡出现此类情况者，当月质控考评为零建立健全各项规章制度和岗位职责科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病儿抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、转科转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度等科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法等每月随机抽查医护人员12名，不熟悉相关制度者，酌情扣分医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案无相应预案不得分有与相关部门或上级主管部门的联系渠道无联系渠道酌情扣分建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评未进行考评的不得分学科带头人的专业技术水平领先学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续
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