2007－2009年世界心血管重大试验研究报告

2007-2009世界心血管重大试验研究报告,陈伟明 二院09硕 指导：陈伯钧 教授,研 究 年 份,世界心血管,2009,重大试验研究,2007年,高血压 领域,心力衰竭领域,DES安全性之 争COURAGE研 究引起的冲击 波,HYVET：老年 高血压研究ADVANCE： 糖尿病患者控 制血压的重要性,EVEREST：心 力衰竭药物治疗 的新突破 CORONA：他 汀与心衰AFCHF研究：控制节率不如控制心率,冠心病领域,血管再通和强化药物治疗临床结果评价(The clinical outcomes utilizing evascularization and aggressive drug evaluation，COURAGE ),血管再通和强化药物治疗临床结果评价,入选2287例符合标准的稳定性心绞痛患者随机分入PCI联合理想药物治疗组(PCI组：1149例)和单纯理想药物治疗组(药疗组：1138例)，随访257年(中位随访时间46年)。主要随访终点是全因死亡和非致死性心肌梗死。并对比了在此期间两组间卒中、因急性冠状动脉综合征入院、心绞痛缓解及再血管化(PCI或CABG)等主要心血管事件的发生率。,血管再通和强化药物治疗临床结果评价,结果：平均随访46年时，PCI组和药疗组主要终点(全因死亡或非致死性心肌梗死)的发生率分别为19.0%和18.5(P0、05)。死亡、心肌梗死和卒中的复合终点以及卒中、因急性冠状动脉综合征入院等主要心血管事件的发生率差异均无统计学意义。,血管再通和强化药物治疗临床结果评价,该项研究的主要结论是：对于稳定性心绞痛患者，PCI联合理想药物治疗与单纯理想药物治疗两组间的总死亡率、心肌梗死及主要心血管事件发生率无明显差异，即PCI治疗并不比强化药物治疗更有效地改善稳定性心绞痛患者的远期临床预后。这无疑对当今盛行的冠心病PCI治疗观念提出了最根本的质疑和挑战。,血管再通和强化药物治疗临床结果评价,研究者分析认为，稳定性冠状动脉斑块通常具有以下特点：较厚的纤维帽，富含平滑肌细胞和胶原蛋白，而脂核较小及较少的巨噬细胞。这类病变可产生心肌缺血和心绞痛症状，但并不易导致急性冠状动脉事件。因此对于即使明显狭窄的稳定性斑块进行局部PCI处理，并不能减少死亡和心肌梗死的发生率。,DES（药物涂层支架）安全性,DES晚期血栓发生率偏高,DES安全性,TCT2007大会总体肯定DES安全性(SCAAR研究，REAL),DES晚期血栓发生率偏高,丹麦的研究发现，2002年1月到2005年6月，共12395名患者DES组3548人，BMS组8847人，随访15个月，死亡率BMS高于DES(6.2% vs. 4.4%; p0.001),但经协同变量的调整后这种差别消失了，HR 0.90; 95% CI 0.75-1.09; p=0.29。DES组TLR发生率比BMS减少了43%（HR 0.57, 95%CI 0.48 to 0.67）。肯定的血栓发生率两组相似（DES: 0.65%; BMS: 0.61%）；但极晚期血栓（12-15个月）的发生率DES高于BMS（HR 10.93, 95%CI 1.27 to 93.76）。12-15个月的心梗的发生也是DES高(HR 4.00, 95% CI 2.06 to 7.79)12。,SCAAR研究,瑞典的SCAAR（Swedish Coronary Angiography and angioplasty Registing）研究对34 530例PCI患者随访14年，其结果显示：与置入金属裸支架（BMS）相比，置入DES死亡率和心肌梗死发生率均无显著差异。而且无论置入BMS还是DES，非适应证PCI组（off-label）不良事件发生率都较适应证范围内（on-label）行PCI组显著增高。置入支架6个月内，无论适应证还是非适应证组患者，置入DES组心肌梗死发生率较BMS组显著降低。但置入支架6个月后，DES组与BMS组经调整后的心肌梗死发生率则无显著差异。在适应证范围内，与BMS组相比，DES组再狭窄率相对减少60%，绝对减少4%；非适应证范围内，与BMS组相比，DES组再狭窄率相对减少40%，绝对减少2.5%。,SCAAR研究,结论： DES具有优越的品质，防止再狭窄，减少再PCI和CABG，提高很多人的生活质量； 与其他新药相同，DES也有副面影响，主要表现在支架内晚期血栓，发生率24/1000例； 双盲随机试验结果，适应证范围内使用DES未增加全因死亡率和心肌梗死率，主要与减低再狭窄而获益相关；,real多中心注册研究的两年结果,入选患者10629人（DES组3064人，BMS（金属裸支架）组7565人），经调整后的结果是死亡率6.8%vs7.4%，P=0.35；AMI发生率5.3%vs5.8%，P=0.46; TVR（PCI后针对靶血管的介入治疗及CABG ）发生率9.1% vs 12.9%, P0.00001; MACE发生率16.9%vs21.8%,P0.0001。 结论：死亡和心梗的发生率两者没有显著差异，而TVR的比例DES组显著低于BMS。,DES安全性,加拿大的研究者们对安大略省2003年12月到2005年3月的3751对相匹配的患者分别植入了DES或BMS，来观察DES的安全性和有效性。随访两年的结果示，TVR发生率为7.4% vs 10.7%, P0.001，DES显著优于BMS。3年的死亡率DES显著低于BMS(5.5% vs 7.8%, P0.001)，而2年的心梗发生率相仿（5.2% and 5.7%, P = 0.95）。STENT注册研究中，BMS组1377人，DES组5631人，随访9个月，死亡率5.7% vs 2.2%，P0.001；其2年的随访结果也同样如此，死亡率5.9%vs11.4%，仍是BMS高于DES。,DES安全性之争,综上所述，部分研究的确显示晚期血栓形成有所增加，但究竟增加多少？每年0.5-0.6%？还是0.2-0.3%？现有的结果似乎倾向于后者，可能与人们更加注意DES的植入的方法和长期双联抗血小板药物有关。 一些注册资料与真实世界中的 研究逐渐显示出其长期的事件 发生率低于裸支架。,HYVET研究,高血压治疗不存在年龄界限,HYVET,高血压领域,老年高血压临床试验 (Hypertension in the Very Elderly Trial，HYVET)是迄今唯一一项专门针对8O岁以上高龄老年高血压患者所进行的大规模临床试验。,老年高血压临床试验,研究背景：关于80岁或以上高血压患者是否选择抗高血压治疗及其意义的争论持续不断。虽然部分研究已经显示，接受治疗者中风减少，但其他研究则引起人们对年龄较大个体因服用抗高血压药物死亡率增加的关注。老年高血压临床试验（HYVET）是为了证明超高龄高血压治疗是否有益。,老年高血压临床试验,HYVET采用随机双盲，安慰剂对照研究。入选人群为80岁及80岁以上的老年患者。随机选入3845名患者，平均年龄为843 岁。入选平均血压为173/91 9/8 mmHg。入选标准：收缩压160-199 mmHg。使用缓释引哒帕胺1.5mg加培哚普利2-4 mg/qd，积极治疗以达到目标血压150/80 mmHg。试验的主要终点为脑卒中。,老年高血压临床试验,HYVET研究的平均随访时间超过两年，最后结果显示：总死亡率降低21% (p=0. 02) ，卒中率降低30%，尽管后者没有达到统计学意义(p=0.06)。观察到致命的卒中率显著降低39% (p=0.05)， 致死性和非致死性心力衰竭降低64% (p0.001)，心血管事件发生率降低34% (p0.001)。,老年高血压临床试验,研究的主要结论是：在高龄老年高血压患者中实施积极的降压治疗策略同样可使患者显著获益，治疗获益的临床试验证据扩展了年龄界线，同时推翻了降压治疗会增加死亡率的说法。,糖尿病和心血管行动,糖尿病和心血管行动 (Action in Diabetes and Vascular Disease：preterAx and diamicroNMR Controlled Evaluatio,ADVANCE) 迄今为止2型糖尿病患者最大规模的研究,糖尿病和心血管行动,背景：有关统计数据表明，糖尿病患者主要死亡原因是血管疾病，占5O%8O%。2型糖尿病患者血管疾病风险增高，另有大型循证证据证明对同时合并高血压的患者，降低血压可降低血管疾病的风险。流行病学观察性研究表明，血压在11070mmHg以上与血管疾病风险存在正相关，所以即使血压未达到高血压标准的患者，如果能够进一步降低血压也可以获得相似益处，但一直没有试验性研究加以证实。这正是设计ADVANCE研究时的假设之一：无论糖尿病患者是否合并高血压，都能从降压治疗中获得相似的益处。,糖尿病和心血管行动,该研究采用随机双盲法，对全球11140例患者开展为期6年的观察，入选条件为年龄55岁、伴有至少一项心血管危险因素的2型糖尿病患者，高血压及非高血压者均可入选。研究所采用的降压药物是由培哚普利(雅施达)和吲达帕胺(纳催离缓释片)组成的固定复方制剂百普乐，降糖药物为达美康缓释片。研究的主要终点为大血管事件和微血管事件的复合发生率。次要终点为脑卒中、冠心病、糖尿病肾病、糖尿病眼底病变、心血管性死亡和总死亡等。,糖尿病和心血管行动,该研究随访平均43年，结果显示降压治疗两组间血压值出现差异，收缩压相差56mmHg，舒张压相差22 mmHg。与常规治疗组相比，加用百普乐组总死亡率下降14%(P0025)，心血管死亡下降18%(P0027)，非心血管死亡下降8%(P041)，主要终点事件减少9%(P0041)，总冠心病事件减少14%(P002)。,糖尿病和心血管行动,结论：包含两种降压药物(培哚普利2mg+吲达帕胺0625mg)的固定复方制剂百普乐在标准常规治疗的基础上可进一步减少糖尿病患者总死亡、心血管死亡及肾脏疾病发生的风险。,糖尿病和心血管行动,ADVANCE研究的独特之处是，ADVANCE研究入选的糖尿病患者不一定都是高血压患者，其中41%的患者其基础血压值低于14090 mm Hg。对这部分患者的降压治疗使联合血管事件减少幅度与伴有高血压者效果相当，提示对血压正常的糖尿病患者人群，适当的降压治疗与更严格的控制血压是有益的。简单地说，也就是在生理范围内血压越低越安全。,他汀与心衰,瑞舒伐他汀治疗心力衰竭对照试验(CORONA）第一个评价他汀类药物在心力衰竭患者中应用的试验,他汀与心衰,CORONA试验结果表明：与安慰剂组相比，两组间冠状动脉事件与心血管死亡比较差异无统计学意义。在预设的二级终点中，瑞舒伐他汀组因心血管原因住院2193次，显著少于安慰剂组的2564次(P0.001 )。结论：瑞舒伐他汀治疗不能减少老年收缩性心力衰竭患者的主要终点事件或全因病死率，但可以减少心血管原因住院次数。,心力衰竭药物治疗的新突破,EVEREST研究 背景：住院治疗的急性失偿性心力衰竭（ADHF）患者需要迅速脱水，减轻体液潴留，同时避免加重肾功能不全和电解质紊乱。 目的：评价口服非肽类血管加压素V2-受体阻滞剂Tolvaptan（替伐普坦）治疗对ADHF住院患者的有效性。 结论：用于急性心力衰竭患者时tolvaptan具有迅速、持续、安全的脱水作用，但对慢性心力衰竭治疗无效。,控制节率不如控制心率,AF-CHF研究 目的：探讨对于合并心功能不全的房颤患者，积极转复并维持窦性节律能否降低患者的死亡率。 结果：节律控制组患者心血管死亡率为26.7%，频率控制组为25.2%，两组之间差异无统计学意义（P=0.59）。在总死亡率（31.8% vs.32.9%）、卒中（2.6% vs. 3.6%）及心衰恶化（27.6% vs. 30.8%）方面，节律控制组与频率控制组也大致相似。 结论：与频率控制策略相比，对于合并房颤的心衰患者，积极维持窦性心律并不能改善患者的预后。,有突破有失落有困惑的2008年,ARB：疗效未如预期,血脂领域：几家欢喜几家忧,降糖预防大血管病变：强调个体化,高血压领域：新突破,抗栓治疗：新型药物领风骚,心血盛典2008,血脂领域,他汀独领风骚,几家欢喜几家忧,LDL-C终点替代受到质疑,他汀独领风骚,JUPITER研究显示，胆固醇水平正常但C反应蛋白升高的无心血管病史的健康受试者应用瑞舒伐他汀较安慰剂可显著降低主要终点事件发生率，各单个终点事件风险以及全因死亡率亦均有显著下降。这项具有里程碑意义的大型试验进一步拓展了他汀类药物的应用范围，可能对将来相关指南的修订产生重要影响。,他汀独领风骚,DECREASE 研究纳入497例接受择期血管外科手术且未接受过他汀治疗的患者。随机分为2组,在给予所有患者受体阻滞剂的基础上,分别给予2组患者氟伐他汀或安慰剂。研究发现,与安慰剂组相比,氟伐他汀组患者在术后30天内的心肌缺血发生率显著降低47%,术后30天内心血管死亡与非致死性心肌梗死联合终点事件发生率显著降低了52% 。 NNT分析显示,氟伐他汀每治疗13例患者,即可避免1例围手术期心肌缺血事件。择期非心脏血管手术患者在围手术期间接受氟伐他汀治疗,心肌缺血发生率以及心肌梗死与心血管死亡复合终点事件发生率均显著降低。此外,围手术期氟伐他汀治疗并未增加不良反应如肝功能异常或肌病的发生率。,他汀的剂量与疗效反应,SEARCH试验(Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine)是一项以有心肌梗死病史的患者为对象的强化降胆固醇试验，结果显示与低剂量辛伐他汀(20 mgd)组相比，大剂量辛伐他汀(80 mgd)组患者LDLC水平仅降低14。大剂量他汀组与低剂量他汀组间主要血管事件发生率无显著差异，两组间全因死亡率无显著差异。大剂量辛伐他汀治疗组肌病发生率显著高于低剂量组。,依折麦布,依折麦布(ezetimibe)是一类新型降胆固醇药物， 是一种选择性胆固醇吸收抑制剂，主要阻断胆固醇的外源性吸收途径。它通过作用于胆固醇转运蛋白抑制肠道内胆固醇的吸收。并且，依折麦布几乎不通过细胞色素P450酶代谢，不影响他汀类药物浓度，二者合用不会发生有临床意义的药物间的相互作用，安全性和耐受性良好。,LDL-C终点替代受到质疑,ENHANCE研究显示与单独应用辛伐他汀相比，联合应用依折麦布辛伐他汀治疗虽可大幅降低低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平，但两治疗组间主要终点(IMT（颈动脉内膜-中层厚度）改变的平均值)却无显著差别，两组间心血管事件发生率亦相似。提示联合应用依折麦布辛伐他汀并不能使患者更多获益。,LDL-C终点替代受到质疑,SEAS 研究结果再次令国内外学者对依折麦布的作用与安全性感到忧虑。该研究旨在观察为无症状性主动脉狭窄患者应用依折麦布辛伐他汀强化降脂可否改善其心血管预后。结果表明，与安慰剂组相比，依折麦布辛伐他汀治疗组患者LDLC水平降低197mmolL(降幅61)，但两组之间主要复合终点事件(由心血管死亡、主动脉瓣置换术、非致死性心肌梗死、主动脉瓣狭窄进展导致充血性心力衰竭、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、因不稳定型心绞痛住院与非出血性脑卒中所组成的复合终点)发生率无统计学显著性差异。依折麦布辛伐他汀组患者癌症事件发生率显著高于安慰剂组，其癌症死亡亦高于安慰剂组。,综合考虑今年揭晓的数项降脂治疗研究可以认为，至少在近年内他汀仍将作为治疗血脂异常的主要药物。,（立普妥）,降糖预防大血管病变：强调个体化,前言：糖代谢异常是心血管疾病的重要危险因素，心血管事件是糖尿病患者致死致残的主要原因。长期以来人们一直坚信，强化糖尿病患者的血糖控制，使其接近甚至达到正常水平将有助于最大程度的降低其心血管风险。然而，今年先后揭晓的三项大型强化降糖治疗试验却未能证实上述假设。,令人始料不及的ACCORD试验,ACCORD试验降糖支共入选10251例高危中老年2型糖尿病患者。其主要终点为首次发生的严重心血管事件(心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中)。二级终点为其他心血管终点事件、微血管事件、健康相关性生活质量以及治疗方案的效价比。原计划随访5年。平均随访至4年时，强化血糖控制组患者HbA-C平均达到64%，标准治疗组平均为75%。然而，强化血糖控制组每年每1000例患者比标准治疗组多发生3次死亡事件，因此研究组织者决定提前终止降糖支试验。ACCORD降糖支试验提示，已确诊冠心病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗(HbA-c60%)可能不利于患者预后。其原因可能基于降糖药及低血糖的心血管损害。,强化降糖再遇窘境,ADVANCE降糖支研究显示，以HbA1C65为降糖治疗目标值，可以显著减少糖尿病患者部分微血管并发症(主要是糖尿病肾病)的发生(P=001)，但不能降低大血管事件(非致死性脑卒中、急性冠状动脉综合征与心脏性死亡)的危险性(P=032)。两组间总死亡率相似(P= 028)，但强化血糖控制组患者任何原因住院的风险显著增加(P= 003)，严重低血糖的发生率也显著增加(P 0001)。 同期揭晓的另一项以糖尿病大血管事件为主要终点的强化降糖试验VADT研究也得到了相似结果，发现两组间各种主要终点事件(包括心肌梗死、脑卒中或心血管死亡；严重充血性心力衰竭；脑、心脏与下肢的外科血运重建手术；因血管病变截肢等)发生率均无统计学显著性差异，两组间死亡率亦无显著差异。但强化治疗组严重低血糖的发生率显著高于标准治疗组。,强化降糖再遇窘境,这3项强化降糖治疗试验提示，对于伴有心血管病及其高危因素的2型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗策略不仅不能显著降低其大血管事件危险性，还可能增加死亡率，其原因可能基于降糖药及低血糖反应对心血管的损害。,综合干预证据足,Steno一2研究结果表明，对于高危的2型糖尿病患者，早期多种药物联合强化治疗(严格控制血糖并应用血管紧张素系统抑制剂、阿司匹林及降脂药物)和行为矫正可以降低死亡率和心血管事件的发生率。SANDS研究进一步印证了Steno一2试验结果。该研究显示，将糖尿病患者的血压及LDLc降至标准目标水平以下，可以逆转其动脉粥样硬化病变的进程，使患者更多获益。,降糖预防大血管病变：强调个体化,综合分析今年公布的降糖治疗试验可以得到以下启示：对于糖尿病患者、特别是心血管危险水平较高的人群，应该更加注重综合防治包括高血糖、高血压、血脂异常以及不良生活方式等在内的多重危险因素。就血糖控制而论，应该遵循积极而又稳妥的治疗策略。为追求更低的血糖水平而采用过于激进的降糖治疗措施可能会适得其反。,高血压领域：新突破,ACCOMPLISH(Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)是首个直接比较两种联合降压治疗方案的临床试验，旨在比较贝那普利氢氯噻嗪与贝那普利氨氯地平两种联合方案的临床疗效。,高血压领域：新突破,试验入选11462例高血压患者,随机分为两组,接受钙通道阻滞剂(CCB)氨氯地平+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)贝那普利治疗或利尿剂氢氯噻嗪+贝那普利治疗,剂量分别为5 mg+20 mg组合和12.5 mg+20 mg组合,逐步上调至10 mg+40 mg组合和25 mg+40 mg组合。血压仍未达标(血压140/90 mmHg为达标)时,允许加用其他药物。该试验提前终止,平均随访时间为39个月。,高血压领域：新突破,与利尿剂+ACEI组相比,CCB+ACEI组患者的收缩压降低幅度较大,多降低了0.7mmHg(P0.05),且主要终点事件减少20%(P=0.002),心血管病死亡、脑卒中或心肌梗死发生率降低20%(P=0.007),但心血管病死亡率、总死亡率等在两组间无显著差异。结论：在两组患者血压下降幅度相似的情况下，贝那普利氨氯地平联合用药较贝那普利氢氯噻嗪联用能够更为有效的降低主要终点事件发生率,高血压领域：新突破,临床意义为:对美国高血压指南中关于降压治疗以利尿剂作为初始药物的推荐提出了挑战; 再次有力地否定了CCB不能用于高危患者的说法;提示某些药物或药物组合可能存在一定降压以外的益处,CCB是降压药物优化组合中的重要成分。当然,目前报道的仅是ACCOMPLISH试验在一个时间点上(随访30个月时)两组患者收缩压检测值的差异,并未介绍两组患者在整个随访期间的平均收缩压的差异以及舒张压的差异,因此,不能排除两组间临床益处差异与降压幅度不同有关。,高血压领域：新突破,阿利克仑(aliskiren)是一种直接肾素抑制剂, ALLAY试验以血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦为对照,评价阿利克仑以及阿利克仑与氯沙坦联用能否更多地减轻高血压患者的左心室肥厚程度。 试验入选460例超重且左心室肥厚的高血压患者,随机分入阿利克仑组、氯沙坦组以及联合用药组,治疗36周,降压目标为血压140/90 mmHg(对于糖尿病患者,血压130/80 mmHg),未达标者可加用利尿剂等药。结果显示,上述3组患者治疗后血压分别平均下降6.5/3.8 mmHg、5.5/3.7 mmHg和6.6/4.6 mmHg,磁共振方法所测量的左室重量指数分别降低 4.91.0、4.81.0和5.80.9,表明阿利克仑消退左心室肥厚的效果不次于氯沙坦,但两药合用的效果并不优于氯沙坦单药治疗。3组的不良反应发生率无显著差异。将3组患者的数据进行合并分析,显示收缩压降低幅度与左心室肥厚消退程度显著相关。,高血压领域：新突破,ALLAY试验仍然是一项以观察中间终点事件为目标的试验,未能证实阿利可仑单用或与氯沙坦合用比单用氯沙坦有更好的左心室肥厚消退效果。相反,有效降低血压可能是降压药物促进左心室肥厚消退的主要决定因素。,今年揭晓的ONTARGET试验(ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Tria1)旨在比较替米沙坦和雷米普利单独或联合应用对冠心病及其高危患者心血管结局的影响。结果显示，单独使用替米沙坦(80mgd)或雷米普利(10 mgd)降低主要终点事件发生率的作用相似。虽然联合用药组血压下降更为明显，但并未能使患者进一步获益，反而增加了低血压等不良反应发生率。本研究提示对于与本研究受试人群相似的心血管病及其高危患者，不应推荐联合应用ACEI与ARB治疗。,ARB：疗效未如预期,ARB：疗效未如预期,与ONTARGET试验的并行研究TRANSCEND试验则令人更感失望。TRANSCEND试验旨在探讨长期应用替米沙坦对于心功能正常、不能耐受ACEI治疗的心血管疾病或高危糖尿病患者心血管终点事件的影响。结果表明，与安慰剂相比，替米沙坦(80mg/d)并不能显著降低不能耐受ACEI治疗患者的心血管死亡、心肌梗死、脑卒中或因心力衰竭人院的终点事件发生率。在脑卒中预防方面卞辛米沙坦的作用也同样令人失望。PROFESS试验是一项具有里程碑意义的双盲随机化临床试验。其结果表明，在减少新发脑卒中患者的脑卒中再发方面，替米沙坦(80mg/d)并不优于安慰剂。这一结果对于ARB类药物在脑卒中预防中的地位形成了巨大冲击，提示ARB可能并不存在一些学者所预期的独立于降压作用之外的脑血管保护作用。,利伐沙班,利伐沙班是一种新型的直接的口服的抗凝剂 。因为它直接抑制活化凝血因子X。这样抗凝效果比较确切。另外利伐沙班不需要不断的监测，理论上安全性优于以往所有的抗凝剂。,抗栓治疗：新型药物领风骚,ISARREACT3研究(Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen Rapid Early Action for Coronary Treatment 3)显示，冠状动脉介入治疗(PCI)术前接受600 mg氯吡格雷治疗的肌钙蛋白阴性的患者，术中应用比伐卢定降低心脏不良事件的效果并不优于普通肝素，但比伐卢定组的严重出血事件发生率明显低于普通肝素组。 2008年AHA公布的一项期临床研究结果显示，新型口服抗凝药物利伐沙班可使发生过急性冠脉综合征患者的死亡、心肌梗死、卒中风险显著下降。,抗栓治疗：新型药物领风骚,PREPAIR研究(Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events)是一项随机化对照试验，旨在比较3种不同负荷剂量氯吡格雷抑制血小板聚集的作用。结果示对于接受择期PCI治疗的患者，双倍负荷剂量600 mg氯吡格雷的血小板抑制作用优于单剂600 mg或PCI术前服用300 mg+PCI当天清晨75 mg。其结果为冠心病抗栓治疗提供了新证据。,2009年,2009,新药应用篇,主流药物进展篇,血管重建术篇,其他篇,达比加群酯,达比加群酯是一种新型的合成的直接凝血酶抑制剂，是dabigatran的前体药物，属非肽类的凝血酶抑制剂。口服经胃肠吸收后，在体内转化为具有直接抗凝血活性的dabigatran。dabigatran结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。dabigatran可以从纤维蛋白一凝血酶结合体上解离，发挥可逆的抗凝作用。,新型口服抗血小板药物Ticagrelor优于波立维,PLATO研究录入了43个国家893中心的18624例因ACS而住院的患者，其中1/3为STEMI、2/3为NSTE ACS。入院后不久即随机分入ticagrelor (90 mg每日两次)+阿司匹林、波立维(75 mg/日)+阿司匹林组，双盲随访6-12月。 结果显示，与波力维相比，新型口服抗血小板药物Ticagrelor将心血管事件（心血管死亡、心梗或卒中）发生率从11.7%降至9.8%(p0.001， RRR = 16%)，而大出血发生率未增加。终点事件中，心血管死亡和心梗都有显著降低而卒中无差异。,心房颤动患者的福音华法林的终结者达比加群酯,RE-LY研究的主要目的是比较房颤患者中抗凝药物达比加群（dabigatran）和华法林在预防卒中方面疗效差异。来自44个国家超过951个中心参与了RE-LY研究，共有18113例卒中风险的房颤患者入选，这些患者被分为华法林组和达比加群组，后者又分为两个剂量水平组。RE-LY研究经过2年患者入选和1年随访工作，研究发现达比加群高剂量组（150mg BID）较华法林组可减少31%卒中风险；低剂量组（110mg BID）中其预防卒中的疗效和华法林相似，但主要出血事件明显减少。 RE-LY研究的意义：达比加群是50余年来首个经过临床研究证实较已有金标准（华法林）更安全、有效的房颤抗凝药物。,手术治疗缺血性心力衰竭试验 (STlCH),STICH纳入l 000例有冠状动脉旁路手术(CABG)和手术心室重建(SVR)指征的患者，LVEF35， 已接受最佳药物治疗，随机分入CABG组(n=499)和CABG+SVR组(n=501)。试验的假设是CABG+SVR能更多降低主要终点事件死亡或因心脏原因住院的发生率。结论：两组患者的各种基线特点无显著差别。平均随访48个月后，CABG+SVR组和CABG组的左室收缩期末容量指数分别降低19和6(POO01) ，心脏症状或运动耐力的改善程度相同，主要终点事件发生率相似(58VS59，P=090)，死亡、心肌梗死或脑卒中发生率均无显著差异。,旁道血管成形术血管重建治疗第二次糖尿病研究,研究纳入2368例2型糖尿病慢性冠心病患者，随机分组接受单纯强化药物治疗或强化药物加血管重建治疗，血管重建方法为经皮冠状动脉介入治疗PCI或CABG，平均随访53年。患者又随机分组接受胰岛素增敏剂或胰岛素治疗， 目标是糖化血红蛋白70。研究的一级终点为死亡，二级终点为主要心血管病事件(死亡、心肌梗死或脑卒中)。,旁道血管成形术血管重建治疗第二次糖尿病研究,血管重建组和单纯药物组的生存率，无主要心血管病事件发生率均无明显差异。胰岛素增敏组和胰岛素组的生存率，无主要心血管病事件发生率亦元明显差异。按PCI分层时，血管重建组和单纯药物组的主要心血管病事件发生率无显著差别；按CABG分层时，血管重建组的主要心血管病事件发生率显著低于单纯药物组(224VS305，P=001)。各组的不良事件发生率多无显著差异，但胰岛素组的低血糖发生率显著高于胰岛素增敏组(92VS59，P=0003)。BARI 2D的主要发现是：在接受强化药物治疗的糖尿病慢性冠心病患者中，胰岛素增敏剂或胰岛素治疗对死亡率或主要心血管病事件发生率的影响无显著差别，积极的冠状动脉血运重建治疗不能提高患者生存率，选择CABG能显著降低主要心血管病事件、而PCI没有这种疗效。,三支/左主干病变血管重建的优化治疗策略,SYNTAX研究2年结果目的:在三支病变（3VD）和/或左主干病变（LM）患者中对比介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）的治疗效果。SYNTAX是一项前瞻性、多中心、随机、平行对照的临床研究。由专门的心脏小组（由心外科医生和介入医生组成）对3VD/LM病变患者进行筛选，共对1800名患者进行了随机分组，PCI注册研究中有198名患者，CABG注册研究中有1077名患者。,三支/左主干病变血管重建的优化治疗策略,2年随访结果示PCI组患者主要心脑血管事件(MAC CE)的发生率显著高于CABG组（23.4% vs 16.3%），主要归因于PCI组再次血管重建率的增加，PCI组心梗的发生率明显高于CABG组（CABG 3.3% vs PCI 5.9%），而CABG组卒中的发生率明显升高（CABG 2.8% vs PCI 1.4%）。在LM亚组中，CABG组和PCI组MACCE的发生率没有明显差别，相反，在3VD亚组中，CABG组MACCE的发生率明显较低(CABG 14.4% vs PCI 23.8%;)。对于SYNTAX积分较低的患者,MACCE的发生在两组间没有明显差别。对于高度复杂的患者，PCI组MACCE的发生明显增高（CABG 15.4% vs PCI 28.2% ）。,三支/左主干病变血管重建的优化治疗策略,结论：SYNTAX研究的2年结果显示，对于复杂的3VD和/或LM（SYNTAX积分较高）患者，CABG仍然是标准的治疗方法。然而，对于不是非常复杂的3VD和/或LM（SYNTAX积分较低）患者，PCI是一种可以接受的替代性血管重建治疗方法。,合用PPI显著削弱氯比格雷的效益,氯吡格雷Medco结果研究(Medco) 背景：氯吡格雷常与质子泵抑制剂(PPI)同用，这两种药物均通过细胞色素P450同工酶系统进行代谢而有可能发生相互作用，也有研究提示PPI会降低氯吡格雷的疗效。因此，人们迫切希望在大样本人群中评价这两种药物合用的风险以及何种PPI会带来不利后果。,合用PPI显著削弱氯比格雷的效益,Medco是基于美国代表性人群数据库的观察性研究，对16 690例冠状动脉支架术后服用氯比格雷的患者随访1年，其中6 828例合用PPI，9 862例未用PPI。合用与不用PPI组的主要心血管病事件(心肌梗死、短暂脑缺血发作或卒中、不稳定心绞痛、再次血管重建治疗或心血管病死亡)发生率分别为251和l79(机会比151，P0000 1)，所分析的奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑或兰索拉唑等四种PPI均非常显著地增加主要心血管病事件，雷贝拉唑因为例数少而不能判定其影响。这些结果表明，合用PPI显著削弱了氯比格雷的效益。,加用缬沙坦对高危高血压患者心血管事件保护作用,京都心脏研究（KYOTO Heart Study）共入选3301例高血压患者，这些患者均服用一种或两种降压药治疗，但血压未得到控制，且有一种以上心血管病危险因素。参加者随机分入常规治疗组n=1514，不用ACEI或ARB和缬沙坦治疗组（n=1517，缬沙坦初始剂量4080 mg/d，最大160mg/d）。患者平均年龄66岁，女性占43%。中位随访3.27年，主要联合终点是新发或复发脑卒中（包括短暂性脑缺血发作），新发或复发急性心肌梗死或心绞痛、PCI或复发CABG，由于心力衰竭住院，新发或复发周围动脉疾病或主动脉夹层，透析或血肌酐水平增加1倍。,加用缬沙坦对高危高血压患者心血管事件保护作用,与常规治疗组相比，缬沙坦治疗组主要终点事件的发生率明显降低（5.5比10.2，HR= 0.55，P0.01），其中主要是脑卒中/短暂性脑缺血发作（1.7比3.1，HR=0.55，P=0.015）和心绞痛（1.5和3，HR=0.51，P=0.011）明显减少；其他指标没有变化，包括心肌梗死（缬沙坦治疗组0.5比常规治疗组0.7，HR=0.65，P=0.39）。全因死亡和心血管病死亡两组无差异（P分别为0.33和0.37）。两组的不良反应发生率也没有差异（3.2%比3.8%）。,加用缬沙坦对高危高血压患者心血管事件保护作用,结论：在血压未控制的高危高血压患者，与不加用缬沙坦相比，常规降压治疗基础上加用缬沙坦治疗3.27年可以明显降低主要联合终点事件的发生。其中主要是减少脑卒中和心绞痛的发生，对心肌梗死没有影响。在常规降压治疗基础上加用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）缬沙坦，可以明显降低高危高血压患者心血管事件的发生率和死亡率。但加用缬沙坦组血压并没有进一步下降，