X亡证明书范文

X X亡证明书范文亡证明书范文 死亡证明书范文本社区 村 姓名 身份证 与 年 月 日 时 什么原因 在什么地方死亡 特此证明南湖社区xx年10月9日死亡证明兹有原本辖区居民 性别 住址 身份证号码 于年月日死亡注销户口 特此证明承办人派出所年月 公所户字号 死亡证明兹有原本辖区居民 性别 住址 身份证号码 于年月日 死亡注销户口 特此证明年月第四章附件附件1 死亡医学证明书 及填写要求附件 1 1 孕产妇死因登记报告副卡 及填写要求附件1 2 5岁以下儿童死因登记报告副卡 及填写要求死亡医学证明书存 根编号死者姓名编号死者姓名性别1男女不明如果是女性 其属于哪 种情况1 死前一年内没有怀孕 死时怀孕 死时未怀孕 但死前42天 内曾怀孕 死时未怀孕 但死前43天至一年内曾怀孕 不清楚死前一 年内是否曾怀孕民族主要职业及工种身份证号码居民死亡医学证明 书居民死亡医学证明书编号死者姓名性别1男女不明居民死亡殡葬证 编号性别1男女不明身份证编号户口所在地省市区街道生前常住地址 省市区街道实足年龄民族身份证号码实足年龄婚姻状况1未婚已婚丧 偶离婚不详户口所在地文化程度1大学及以上中学小学文盲或半文盲 不详生前工作单位出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄生前常 住地址死亡地点1医院病房急诊室家中赴医院途中外地及其它不详可 以联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位第死亡原因第致死 的主要疾病诊断联死亡日期联 直接导致死亡的疾病或情况引起的 疾病或情况年月日引起的疾病或情况家属姓名引起的疾病或情况及 联系处 其它疾病诊断医生签字死者生前上述疾1省级医院地市级 医院县区级医院病最高诊断单位卫生院村卫生室未就诊其它及不详 医疗单位盖章死者生前上述疾病最高诊断依据1尸检病理手术临床 理化临床死后推断不详年月日住院号医师签名医疗单位盖章填报日 期年月日根本死亡原因ICD编码备注死亡医学证明书背面样式户口所 在地生前常住地址死亡原因死亡日期年月日第家属姓名三及联系处 联医生签字医疗单位盖章年月日派出所盖章年月日填报日期年月日 第四联说明此联由出证机关保存 说明此联由户口登记机关保存 说明1 持此证到火葬场办理尸体火化手续 2 此证无医生签字 医疗单位和派出所盖章无效 1 若为女性死者 在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题 对孕产妇死亡率的测算非常重要 2 主要职业及工种尽可能同时填写职业和主要从事的工作 如工人 农民 干部 学生 军人 服务行业等 还可详细填写工 种 如车工 钳工 电工 纺织工等 3 常住户口地址应按户口簿上登记的住址填写完整 包括住处的具 体门牌号码 实足年龄按照周岁填写 如为婴儿 可填写实际存活的月 日 小时 死亡地点医疗机构病房含村卫生室 在相应的项目前打 6 致死的主要疾病诊断可分两部分报告在第 部分中填写最后造成 死亡的那个疾病诊断或损伤 中毒的临床表现 如肺心病 脑出血 颅骨骨折 中填写引起的疾病或情况 如肺气肿 高血压 损伤 中毒的外部原因 中填写引起的疾病或情况 如慢性支气管炎 在第 部分中填写那些与第 部分无关 但促进了死亡的其他疾病 或情况 7 根本死亡原因ICD编码按国际疾病分类第十版标准对死者根本死亡 原因进行编码 由报告单位填写 8 疾病的最高诊断单位一般指死前主要疾病的最后诊断单位 也可 填写在第 部分中报告的疾病的最高一级诊断单位 如省医院包括相当于省级及以上的各类医院 其他依此类推 附件1 1孕产妇死因登记报告副卡孕产妇死因登记报告副卡编号姓名户口1 本地 非本地计划内外1 计划内 计划外文化程度1 大专及以上 高中 或中专 初中 小学 文盲经济水平1 00元以上 100元以上 0元以上 0 元以下居住地区1 平原 山区 其它地区孕 产次孕次末次月经分娩 时间产次年年月月日日时人工流产 引产次暂住地省省市区分娩地 点1 省级医院 县级医院 乡 镇 街道医院 村接生室 产妇家中 途 中 其他 不详死亡地点1 省级医院 县级医院 乡 镇 街道医院 村 接生室 产妇家中 途中 其他 不详分娩方式0 未娩1 自然产 阴道手 术产 剖宫产新法接生1 是 否接生者1 医务人员 乡村医生 接生员 其他人员产前检查1 有 无初检孕周产检次数县级医疗保健机构评审 结果1 可避免 创造条件可避免 不可避免影响死亡的主要因素编号1 编号编号3市州级医疗保健机构评审结果1 可避免 创造条件可避免 不可避免影响死亡的主要因素编号1医师签名填卡单位医疗单位盖章 填报日期年月日备注编号编号3 孕产妇死因登记报告副卡 填写说 明编号由报告单位自行编制填写 姓名填写死者姓名 如果登记身份证号码 则姓名应该和身份证上 的姓名一致 计划内外指本次怀孕和生产是否持有准生证 有准生证者为计划内 无准生证者为计划外 文化程度以已毕业的文化程度为标准 如曾上过高中 但未毕业 以初中文化程度计 经济水平此项为估算 指人均月收入 即家庭年人均收入1 12 居住地区 山区 项中含半山区 坝区归在其它项目中 孕产次凡妊娠一次 不管其妊娠部位和结局怎样 都算一孕次 包括孕满28周及以后的分娩 双胎及多胎分娩 只算一孕次 一产次 双胞胎及多胎妊娠分娩 算一孕次 一产次 人工流产 引产次包括药物流产 不包括自然流产及不全流产刮宫 者 末次月经按公历日期填写 如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者 则此项填0 若末次月经不 祥者则年月日全填9 即9999年99月99日 分娩时间按公历日期填写 时间必须填写 按00 23点的格式填写 不祥者填99 如未分娩或28周以前流产者 此项填0 分娩地点指胎儿娩出时 孕产妇所在的地点 未娩或28周之前流产者 此项填0 不详者填9 省级医院指省 地市级医院及与此相当的军队 厂矿医院 县级医 院指县区级医院及与此相当的军队 厂矿医院 乡 镇 街道医院 也包括平级的厂矿医院 死亡地点类型定义同分娩地点 分娩方式臀牵引术 胎头吸引 产钳术 毁胎术 内倒转术均属阴 道手术产范围 新法接生指四消毒即产包 接生者的手 产妇外阴部及婴儿脐带消 毒 由医生 助产士 培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接 生 接生者医务人员指乡级卫生院及以上的医生 护士 助产士 乡村 医生指村医或个体开业医生 接生员指受过培训的接生人员 其他 人员指未受过培训的接生人员及其家属 周围邻里等 产前检查如有 应填写初检孕周和孕期产检次数 死因诊断依据按最高的诊断依据填写 如同时有临床诊断与病理诊 断 则填病理诊断 临床诊断包括实验室及其它的辅助检查 各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素该项暂不填写 但在该地区的 孕产妇死因登记报告卡 评审结束后 可将评审结 果回填入副卡中 死亡证明姓名 公民身份证号码 年 月 日因 死亡 特 此证明 派出所 年 月