水电解质紊乱的处理

水电解质紊乱的处理 张艺鹏 1 正常水 钠代谢 体液容量及分布 60 细胞内液40 细胞外液20 血浆5 组织间液15 2 体液的电解质成分 Cl Na Na Cl K HPO4 血浆 细胞间液 细胞内液 K CaMg K CaMg HCO3HPO4 HCO3HPO4 HCO3 SO4 SO4 SO4 Pr Pr 有机酸 有机酸 Na Ca Mg 3 体液的电解质成分 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na 为主 其次为Ca2 阴离子以Cl 最多 HCO3 次之细胞内液阳离子主要是K 阴离子主要是HPO42 和蛋白质离子 细胞内外液体的交换调节 体内液体交换 体内液体交换 血浆与细胞间液的交换调节 体液的渗透压 决定水通过生物膜 半透膜 细胞膜 血管内皮 扩散 渗透 程度取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压 mOsm L 2 Na mmol L K mmol L BUN mg dl 2 8 Glu mg dl 18 水的平衡 饮水1000 1300食物700 900代谢水300 尿1000 1500肺350皮肤500肠道150 2500 2500 8 水平衡调节方式 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素 渗透压肾脏 血管紧张素 醛固酮 血容量 抗利尿激素的调节及其作用示意图 下丘脑神经垂体 细胞外液渗透压增加 血管紧张素II增加 疼痛 情绪紧张 渗透压 R 容量 R 细胞外液渗透压降低 血容量增加 动脉血压升高 颈动脉窦压力 R ADH 肾小管 H2O 10 醛固酮分泌的调节及其作用示意图 肾脏近球细胞 循环血量减少 肾动脉压下降致密班钠负荷减少交感神经兴奋 肾素 血管紧张素I 血管紧张素II 血管收缩 肾上腺 细胞外液中K多Na少 醛固酮 肾小管 NaH2O重吸收 循环血量增加 11 其他与水钠调节有关的物质 心房肽 atriopeptin 心房利钠因子atrialnatriureticpeptide ANP 减少肾素的分泌以及醛固酮的分泌对抗血管紧张素的缩血管效应拮抗醛固酮的保钠作用 水通道蛋白 aquaporins AQP 是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白 AQP0 1 2 3 4 5 12 水钠代谢障碍的分类 低血钠正常多 低体液正常多 低容量性低钠血症 低渗性脱水 高容量性低钠血症 水中毒 等容量性低钠血症 SIADH 低容量性高钠血症 高渗性脱水 高容量性高钠血症 盐水中毒 高容量正常钠血 水肿 13 口渴强烈 晚 重 循环衰竭 细胞外液 血浆 细胞内液 体液量 渗透压 血浆 细胞外液 细胞内液 早 轻 ADH CNS功能障碍 脑出血 脱水热 晚 重 醛固酮 高渗性脱水 临床表现 细胞内脱水 体液量 渗透压 血浆 细胞外液 细胞内液 血浆 细胞外液 细胞内液 脑细胞水肿 循环衰竭 脱水貌 尿少尿钠少 低渗性脱水 临床表现 细胞外脱水 不同类型脱水的比较 基本知识 17mmolNa 1g钠盐日需量 水量 2000ml氯化钠量 4 5g氯化钾量 3 6g尿量 40ml h高渗盐水滴速 100 150ml h晶胶比 3 2 1 补液量计算 依据临床表现 估计失水量占体重的百分比 丧失1 体重 补液400 500ml依据血钠浓度 补水量 ml 血钠测得值 mmol L 血钠正常值 mmol L 体重 kg 4日补液量 1 2丢失量 日生理需要量 脱水时的补液原则 高渗性脱水 等渗性脱水 低渗性脱水 单纯失水者 补水或5 葡萄糖失水 失钠者 补水 适当补NS慢性高渗性脱水者 补5 葡萄糖 补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液 患者 男性 40岁 吐 泻伴发热 口渴 尿少4天入院 体格检查 体温38 2 血压110 80mmHg 汗少 皮肤黏膜干燥 实验室检查 血Na 155mmol L 血浆渗透压320mOsm L 尿比重 1 020 给予5 葡萄糖溶液2500ml d和抗生素 2天后体温 尿量正常 口不渴 眼窝凹陷 皮肤弹性明显降低 无力 肠鸣音减弱 腹壁反射消失 浅表静脉萎陷 脉搏110次 分 血压72 50mmHg 血Na 120mmol L 血浆渗透压255mOsm L 血K 3 0mmol L 尿比重 1 010 尿钠8mmol L 体内钾 50mmol Kg体重 细胞外2 血清钾 3 5 5 5mmol L 细胞内98 150mmol L 钾代谢 钾的含量及体内分布 钾代谢 肾脏调节 肾小球 滤过钾近曲小管和髓袢 几乎全部吸收 90 95 分泌钾 主细胞 血K 血Na Na K K Na Na K泵活性 膜对钾的通透性 钾的电化学梯度 闰细胞 K H H K 重吸收 H K Na K H 醛固酮排钾K 增加排钾远曲小管尿流速酸碱平衡碱排钾 远曲小管和集合管 低钾血症 低钾血症的主要原因有 钾摄入不足 包括禁食或厌食 偏食钾排出增多 如消化液丢失 呕吐 腹泻 使用泻药或结肠息肉 尿液丢失等钾分布异常 常见细胞外液稀释 某些药物能促进细胞外钾进入细胞内临床上缺镁常伴同缺钾 定义 低钾血症是指血清钾浓度 3 5mmol L 一般 3 0mmol L的患者可出现严重临床症状 低钾血症 临床表现低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关 更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关血钾浓度 3mmol L可能引起肌肉无力 抽搐 甚至麻痹 特别是心脏病患者 可出现心律失常除肌肉软瘫外 还存在腱反射减退严重低钾最大危险是发生心脏性猝死 低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系 低钾血症治疗 补钾应注意 见尿补钾轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾 0 3 严重低钾血症 胃肠吸收障碍或出现心律失常 甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾补钾速度 氯化钾 40mmol h补钾常用剂型 氯化钾 肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 血钾每降低1mmol L 体内钾缺失100 400mmol L 27 28 29 30 患者 女性 22岁 因结核性腹膜炎和肠梗阻进行手术 术后行持续胃肠减压7天 共抽吸液体2200ml 平均每天静脉补液 5 葡萄糖液 2500ml 尿量2000ml 术后2周 患者精神不振 全身乏力 面无表情 嗜睡 食欲减低 腱反射迟钝 实验室检查 血K 2 4mmol L 血Na 140mmol L 血Cl 103mmol L 辅助检查 ECG显示 aVF V1 V5导联ST段下降 aVF导联T波双向 V3有u波 立即开始每日以KCl加入5 葡萄糖滴注 四天后血K 升至4 6mmol L 上述表现恢复正常 高钾血症 定义 高钾血症是指血钾浓度 5 5mmol L 一般高血钾比低血钾更危险 高钾血症的原因肾脏功能障碍导致排钾过低代谢性酸中毒横纹肌溶解限制肾脏排钾的药物 高钾血症 高钾血症临床表现高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状进行性高钾血症的心电图变化呈动态性当血钾 5 5mmol L时ECG可出现QT间期缩短和高耸 对称 T 波峰血钾 6 5mmol L时则可能表现为交界性和室性心律失常 QRS波群增宽 PR间期延长和 P 波消失血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常 心室颤动或室性停搏 33 高钾血症治疗 轻度高钾血症 血钾 6mmol L 减少钾的摄入停用保钾利尿剂 受体阻滞剂 非甾体类解热镇痛药 NSAIDs 或血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 加用袢利尿剂增加钾排泄严重高钾血症 血钾 6mmol L 应考虑采取血液净化治疗10 葡萄糖酸钙胰岛素 50 葡萄糖滴注吸入大剂量 2受体激动剂碳酸氢钠 30分钟内起效在急性或慢性肾衰 尤其有高分解代谢或组织损伤时 血钾 5 0mmol L即应开始排钾治疗 35 36 37 38 39 纯水的丢失 例1 一位76岁高龄的男性患者 表现为意识不清 粘膜干燥 皮肤皱缩 发热 呼吸急促 以及血压142 82mmHg 不伴有直立位血压改变 其血钠浓度为168mmol L 体重68kg 其诊断为高钠血症是由于纯水的补充不足导致 因而决定给予5 葡萄糖来纠正高钠血症 根据体重估计的体内总水量34升 0 5 68 40 纯水的丢失 根据公式1 增加1升的5 葡萄糖 可以减低血清钠浓度4 8mmol L 0 168 34 1 4 8 治疗目标是让血清内浓度24小时内下降大约10mmol L 因此 24小时该病人就需要补充2 1升 10 4 8 另外平均补充1 5升的24小时内生理需要量 这样总共需要24小时补充2 1 1 5 3 6升 也就是说补液速度为150ml 小时 另外需要检测血糖浓度 发现高血糖就要使用胰岛素 高血糖可恶化高钠血症 严密监测病人的临床状态 以及实验室检查指标的改变 开始可以间隔6 小时监测一次 可以指导病人的液体治疗 41 低张含钠液体的丢失 一位58岁的女性病人 手术后肠梗阻 进行鼻胃管引流 她神志模糊 皮肤皱缩 轻度直立体位性低血压 其血钠浓度158mmol L 血钾浓度4 0mmol L 体重63kg 高钠血症是由于低张液体的丢失导致的 42 低张含钠液体的丢失 因此决定输入0 45 的盐水 12小时内补液目标降低血钠浓度5mmol L 病人的血流动力学状态是不足的 因此不得不在开始给予0 9 盐水扩充血容量 其总体水分估计为31 5升 0 5 63 估计的0 45 盐水对血清钠浓度的影响是 2 5mmol 升 77 158 31 5 1 2 5 由于治疗目标是在12小时内 把血钠浓度降低5mmol L 需要补液2升 5 2 5 另外还需要补充1升的继续丢失量如胃液及其他液体 这样总液体3升将在12小时内补充 也就是补液速度250ml 小时 43 低张含钠液体的丢失 治疗12小时以后 病人的血清钠浓度降为155mmol L 病人尽管还有些发热 嗜睡 但是其血流动力学趋于稳定 她的体重64kg 估计的总体水容量为32L 0 5 64 医生对血钠的纠正速度比较满意 于是决定进一步给予0 2 浓度