糖尿病降糖药物的选择.ppt

降糖药物的选择 糖尿病能治愈吗 降糖药物的种类 目前糖尿病治疗的现状及原因 适合中国2型糖尿病患者的治疗策略 合理用药力求达标 糖尿病能治愈吗 降糖药物的种类 口服降糖药 胰岛素 胰岛素促泌剂 磺脲类格列奈类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 口服降糖药物种类 口服降糖药物种类 格列本脲 瑞格列奈 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 早餐 午餐 晚餐 胰岛素水平 U ml 8 00 12 00 8 00 时间 生理性胰岛素分泌模式 基础胰岛素 餐时胰岛素 动物胰岛素基因重组的人胰岛素基因重组的人胰岛素类似物 价格便宜纯度不高易发生过敏反应 纯度高剂型广泛 更符合生理需求降糖效果更佳 胰岛素分类 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 人胰岛素 如诺和灵 R 类似物 如门冬胰岛素人胰岛素 如诺和灵 N类似物 如地特胰岛素人胰岛素 如诺和灵 30R 诺和灵 50R类似物 如门冬胰岛素30 70 胰岛素分类的小结 餐时胰岛素 基础胰岛素 预混胰岛素 糖尿病患者目前的治疗现状 不容乐观 北美 HbA1c的均值是9 0 HbA1c 5 0 9 0 15 0 HbA1c 10 0 25 欧洲 HbA1c的均值是8 0 HbA1c 5 0 8 0 15 0 HbA1c 10 0 12 HbA1c 亚洲 9国家 HbA1c的均值是8 8 5 0 8 8 15 0 HbA1c 10 0 25 日本 HbA1c的均值是7 5 HbA1c 5 0 7 5 15 0 HbA1c 10 0 6 Source NNRE NNIcurvesderivedfromUK curve IMS CoDiC Japan EuropeCode2 DiabCare Asia US12clinicalstudiesentryHbA1cforinsulintreatedpatients HbA1c 血糖控制不达标是各国的普遍现象 中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25 中国糖尿病健康管理调查20041华北 华南 华东 华西和东北5个地区49家市级中心医院参与分析的患者2248例 中国糖尿病健康管理调查20062中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者2779例 达标率 25 9 29 5 44 6 0 10 20 30 40 50 6 5 7 5 7 5 达标率 25 35 0 10 20 30 40 50 6 5 7 0 7 5 40 潘长玉等 中华内分泌代谢杂志2004 20 420 424DiabCareStudy2006 Dataonfile 平均HbA1c 7 6 平均HbA1c 7 7 目前血糖控制不达标的原因 血糖降下来了 糖尿病治愈啦 血糖降下来了 可以停药了 对糖尿病治疗存在错误认识 患者缺乏糖尿病知识 胰岛素治疗开始的太晚传统疗法血糖达标太慢选择的胰岛素剂型不够符合生理 患者依从性差 目前血糖控制不达标的原因 对胰岛素应用的时机及方法存在认识误区 导致 中国2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时HbA1c水平已经太高 IMPROVE研究 胰岛素治疗开始太晚的中国数据 7 8 6 9 10 口服药单药 饮食和运动 口服药联用 口服药增加剂量 口服药和每日多次胰岛素 口服药和基础胰岛素 平均HbA1c 糖尿病病程 时间 CampbellIW Needforintensive earlyglycaemiccontrolinpatientswithtype2diabetes BrJCardiol 2000 7 10 625 31 DelPratoSetal IntJClinPract 2005 59 1345 55 ADA目标 传统的阶梯治疗方式受到质疑 并没有以血糖达标作为治疗调整的目标 HbA1c 糖尿病的大型临床研究告诉我们 开始探索新的治疗模式 76 54 60 42 视网膜病变 白蛋白尿 神经病变 心血管疾病 EDIC 与常规治疗组相比糖尿病并发症进展风险降低程度 DCCT EDIC研究 TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup NEnglJMed1993 329 977 86NathanDM etal NEnglJMed2005 353 25 2643 53 控制血糖达标可以明显降低1型糖尿病患者的并发症 69 70 视网膜病变 肾脏病变 与常规治疗组相比糖尿病并发症进展风险降低程度 Kumamoto研究 控制血糖达标可以明显降低2型糖尿病患者的并发症 OhkuboYetal DiabetesResClinPract1995 28 2 103 117 糖尿病的大量临床研究证实 尽早使血糖达标 延缓病情进展 减少并发症 合理使用降糖药物 合理用药力求达标 代谢活性 血糖 10 5 0 5 10 15 20 25 30 10 5 0 5 10 15 20 25 30 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素抵抗 胰岛素水平 细胞功能 StolarMW etal JManagCarePharm 2008 14 5 supplS b S2 S19 2型糖尿病是一种进展性疾病 6 2 正常水平上限 MedianHbA1c 传统治疗组 格列本脲组 二甲双胍组 胰岛素组 UKPDS研究 6 0 7 0 8 0 9 0 时间 年 2 4 6 8 10 0 7 5 8 5 6 5 推荐的治疗目标 7 0 时间 年 0 2 3 4 5 1 ADOPT研究 二甲双胍 格列本脲 罗格列酮 血糖控制随着时间会逐渐恶化 UKPDS34 Lancet1998 352 854 65 Kahnetal ADOPT NEJM2006 355 23 2427 43 随着病程的延长 需要使用胰岛素的患者逐渐增加 从UKPDS开始的年数 接受氯磺丙脲治疗的患者 UKPDS提示 在确诊6年后 大约50 以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使空腹血糖控制到 6 0mmol L WrightAetal DiabetesCare2002 25 330 336 LusignanSetal BMCFamilyPractice2005 6 13 饮食 运动 控制体重 二甲双胍 增加其他类口服药 加用胰岛素 饮食 运动 控制体重 任何一种或两种口服药 中国2型糖尿病防治指南 2007年版 2007年中国2型糖尿病防治指南诊治流程 7 6 9 8 10 HbA1c 糖尿病病程 口服药单药 饮食和运动 口服药联用 口服药剂量增加 口服药和预混或每日多次胰岛素注射 口服药和基础胰岛素 当前的治疗模式以血糖达标为驱动力的阶梯治疗方案 时间 CampbellIW Needforintensive earlyglycaemiccontrolinpatientswithtype2diabetes BrJCardiol 2000 7 10 625 631 DelPratoSetal IntJClinPract 2005 59 1345 1355 众人皆知的传统治疗模式当前的治疗模式 中国2型糖尿病患者的特点及对策 目前人胰岛素制剂与生理性胰岛素曲线比较 为了尽早达标 选择最佳的胰岛素 胰岛素类似物由于更好模拟生理性胰岛素分泌模式 是目前最好的胰岛素 诺和诺德胰岛素类似物更加模拟生理性胰岛素分泌模式 门冬胰岛素 速效胰岛素类似物 地特胰岛素 长效胰岛素类似物 门冬胰岛素30 70 预混胰岛素类似物 速效胰岛素类似物门冬胰岛素更好地控制餐后血糖 Polonskyetal JClinInvest1988 81 2 442 8LindholmAetal ClinPharmacokinet2001 49 9 641 649 门冬胰岛素紧邻餐时或餐后立即注射 灵活方便 门冬胰岛素 人胰岛素 餐前立即注射提供了灵活的就餐时间 提高患者生活质量 门冬胰岛素 安全控制餐后血糖达标低血糖风险更低 李延兵等 中华医学杂志2005 85 35 2472 2476 餐后血糖增幅 mmol L 低血糖事件发生率 次数 患者 年 门冬胰岛素 门冬胰岛素 门冬胰岛素 Year Danne7 Suppl4 2 3 year 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 40 88 153 214 415 607 840 1163 1432 德国 儿童糖尿病患者中胰岛素泵的应用在逐渐增加 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 1997 1998 1999 2000 美国 门冬胰岛素 FDA批准的第一个泵用胰岛素类似物 门冬胰岛素安心降糖 关爱母婴 2008年4月 获得中国SFDA批准的2岁以上儿童适应症 2型糖尿病的研究 自我监测FBG FPG平均值 mmol l 减少空腹血糖波动 地特胰岛素 NPH 0 1 2 3 4 5 Vague Pieber Home Robertson K lendorf Russell Jones Hermansen Ra lov Haak P 0 05 Hermansen HbA1c 基础胰岛素类似物 地特胰岛素 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 低血糖经历的相对风险度 地特胰岛素vs NPH Standl Vague DeLeeuw Pieber Pieber Home Home Robertson K lendorf Russell Jones Hermansen p 0 05 p 0 001IDetvs NPH 减少夜间低血糖事件 基础胰岛素类似物 地特胰岛素 达到相似血糖控制时 与甘精胰岛素和NPH相比地特胰岛素显著减少体重增加 下降HbA1c 体重增加 kg Philis Tsimikas2006 Rosenstock2008 Riddle2003 p 0 005 p 0 001vs NPH 2 0 1 5 1 0 0 5 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 基础胰岛素类似物 地特胰岛素 合理解决胰岛素治疗的障碍 预混胰岛素类似物门冬胰岛素30 70更类似于正常人胰岛素的生理波动规律 峰值更高更好控制餐后血糖 速效部分回落更快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低 起效更快紧邻餐时注射 McSorleyPTetal ClinTher 2002 24 4 530 9 门冬胰岛素30 70 人胰岛素30R 门冬胰岛素30 70起始治疗 显著降低HbA1c同时极少发生重度低血糖 严重低血糖 事件 患者 年 DHbA1c 2 80 2 50 1 20 0 0 0 01 INITIATE Yang PREFER PRESENT中国 2 04 0 13 2 82 0 003 IMPROVE中国 研究 主要结论 门冬胰岛素30 70 既能作为起始方案使用 又能作为强化方案使用 门冬胰岛素30 70具有灵活方便的临床使用方案 门冬胰岛素30 70紧邻或餐后立即注射 灵活方便 门冬胰岛素30 70 人胰岛素30R 餐前立即注