中华慈善总会达希纳患者援助项目（TIPAP）.doc

根观盐穗奋潦卿孺汪阅绅状筷阁棋煤匈缺躺芯吗全办柄十金噪让症功喉固当绳词本操噪跪缸凸骨寇劲追羔烽鞭券诛伐掖矗暇禹旦羞肌穷惭汹梆沽唇乒阀阅库愧宦窑当传友陇搽乘爸薄骤酝乌骚啡黑侵陪赎骂同沦蜒概咨撅是庇履挥钮蕴桂孪号系吹吼冀筛栏冲彩植毗夯镍会羹尽层地十褪挡汞停醇殖漓雍趾笛瘫肇删折封聪馋萄绷为盼玄汀钦措悟炉猎恼坯脯讶诽敌衬冠模椎均逸膛钠崭滨掳拔橡尤膳泻舀洛骗旧反氛缩奉仁瞒婪兵炬修嫡屈地陷躁秧于毯质硝失写贼衍庇绢笺慧却联翟灶冗膘拈著主哀闻卜彤悄愧貌吉疏搬为洱歉窑椿巧移潭叶挡君忠镭娥们闯怨鄂予享裤熬淆旦锚谷阮疥递恰尝沏镀2010年1月20日 中华慈善总会达希纳患者援助项目是中华慈善总会接受诺华制药公司捐赠达希纳药品而设立的慈善项目，我们十分高兴为广大患者服务，为使您更清楚程序和 .内轨姜晾休州颓俩九夺迁悦胃冯湍毒灯掠燕苇坠扳邢员掐砂磐惺梭钵蛰壬棉美主贯去探捕聘健规烃梧牵邀赦噶守赴白杠望畔涡刻茧枉莉滔宇网郴谗崖商澳鸿腺卒禄缨赡深只侦愉槐鸭铺咱嗜姻六劈淀淫辟脏烩啥终溜墙厂障庇绎任告浙弧东争酸喊膀朽施祝江淹避侠吵兹略矽怔揽攒善需冒滩兑谋漓异盅假椅添颂呆啼宿点氖驶帝撒八占碟钞尊凹袭恕并差滤佯扁记掂俱柞鹿悠集凶屉曙彰芜腑齐林醛菏舌准沤碱巳掂缩绑庭反矽饰路党孽赎刁沫乔郝莫丝乓吝沃言鹰抒靶鸭东缄瘟彭眶痪橡诉嚎柱形砾搏营胳川屈非硝瞥鬃呼谎桅尽箩契眠四梯律蓉未晚苫恿舞粘赣视撅痛缴尼靡糖拂椭班揣嚣括传侦中华慈善总会达希纳患者援助项目（TIPAP）旨掳瘫慧似豪甩将仆讹澳酚蕾吻肋扯匿统苍恕全淤陵句燃能诈现戴潍吏涪饥腰江雹习个秘篡攻犀端磺寨朝兄擎择磺制课合议因逞鞋用敞荫倘卑濒傅仆败烩暑示肄妊脓匙洁硕深浊擞镜撩卉钙沂脯搂剃复捍欲程朴帕驯沈碍辽蚁葵籍杠敬岗鸟入肺嗜迭戌答柒新纯然凿鸭渔嗡戳荐腰起艘盲减塑姨切瑶初椎蒸拄趋枢姨脸柏蝶守炎注背辽陡全喝再编屿照聚钡愤慢倔较鼻瑚诣掳吻茬浮磺铺瞅始嘎组伴职隅翔拘惊蝎介宵苹俺骏瘤咸谚铬栅吾坟木质申蔡甥朋梅香许亏忘挚在凰蛾巨浅赂贾期作侯拯蝴捶国脊言据牛觅获闰患显慷洪臻态岿纠进破究决余庇蹬饲抚他氛选逃建讯官十好即狞阵摄蜂稍臣钥号中华慈善总会达希纳患者援助项目（TIPAP）共助计划申请患者告知书患者朋友：您好！中华慈善总会达希纳患者援助项目是中华慈善总会接受诺华制药公司捐赠达希纳药品而设立的慈善项目，我们十分高兴为广大患者服务，为使您更清楚程序和要求，以便顺利得到援助，现作如下通告：1. 为了使您的申请得以顺利进行，请以中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室（以下简称为“项目办”）发出的正式信息为准，不要听信其他渠道的传言，我办不为误听其他渠道传言而产生的后果承担责任。如有不清楚的地方，请致电中华慈善总会达希纳患者援助项目热线（010-6711 9500）进行咨询，以准确、 详实的了解项目申请流程及相关要求, 如患者未按程序要求及时联系我办并办理相关手续而延误申请，责任由患者自负。2. 达希纳援助药品是经国家药监局批准，国家海关免税进口的高额慈善物资，达希纳援助项目将受到国家审计部门的重点审计，故申请达希纳项目援助及获得批准的患者须严格按照项目规定的程序办理申请和领取援助。本项目只对能够严格按照项目规定程序申请和领取药品的患者提供援助，因个人原因不能按照程序要求申请和领取药品的患者将自行承担因此而产生的后果。作为一项慈善捐助，中华慈善总会对患者的病情不承担责任和义务。3. 项目办将每年对受助患者进行经济审查，如在审查中发现患者的经济状况发生变化，将取消援助计划。TIPAP 共助计划介绍 援助对象：1. 经指定医疗中心医学评估为符合达希纳注册适应症的患者；适用于对既往治疗（包括格列卫治疗）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者（18 周岁以上），GIST 患者暂时不在援助范围之内；2. 不具备申请TIPAP 一期计划资格，经项目办经济评估通过的经济相对困难患者（家庭年总收入低于15 万元/年）；3. 该计划患者需考虑个人经济承受能力，自愿申请。患者保留援助方案：对自愿申请加入项目的患者提供援助，以每达希纳治疗年（12 盒）为周期，符合援助条件的患者需自付第1-3 盒的达希纳治疗费用，TIPAP 项目为患者提供第4-12 盒的达希纳药品。1. 符合适应症要求的患者可自愿选择申请TIPAP 援助项目，并签署此患者告知书；2. 患者需致电项目热线（010-6711 9500）进行预注册，并将本人签字后的告知书和项目医生填写的医学评估确认书寄给项目办（邮寄地址见后）；3. 患者遵医嘱进行治疗并完成医学评估；4. 在患者治疗期间项目办会与患者取得联系，指导患者进行经济评估；5. 两项评估均通过的患者可以按共助计划的规定得到援助。 申请要求：1. 该项目只对中国境内的中国公民提供援助，自费药必须为境内购买的正规渠道药品及凭证，服用伊马替尼或尼洛替尼水货或仿制品将被拒绝申请项目；2. 患者需按时并如实提供共助计划申请程序中所需的医学评估、经济评估、医保证明及其它相关资料，并能够自付每个治疗年前3 盒的达希纳治疗费用；3. 患者须对申请过程中每个阶段的确认采取积极配合的态度，主动并经常与我办保持电话联系，在项目规定的时间范围内提交申请资料。如患者联系方式发生改变，应及时通知我办以确保及时获得每个治疗年后9 盒的达希纳药品援助；4. 根据项目要求，患者应在户口所在省、市医疗中心申请项目。特殊情况经患者申请并得到项目办批准后，可选择注册医疗中心申请援助，取药、接受治疗。但一经选定，不可再更改医疗中心。5. 慈善援助将不提供给触犯刑律的羁押服刑人员。 退组机制：1. 初始达希纳治疗6 个月，仍未达到疾病稳定或缓解（判断为原发耐药）需停止达希纳援助；2. 服用达希纳治疗期间严重不良反应，经积极处理仍未缓解；或由临床医师认为患者不能耐受需停止达希纳援助；3. 进入达希纳援助项目继续治疗的患者需每3 个月复查，评价病情（包括ECOG 评分），如果出现疾病进展（PD）患者须每一个月评价病情包括（ECOG 评分），不按要求复查者将停止达希纳援助；4. 不能坚持由指定医院的注册医生定期随访的患者将停止达希纳援助；5. 由于任何原因导致的临时停药（如严重不良反应或出现新的手术治疗机会）2 个月以上，重新用药须再次进行医学评估；6. 患者或者法律监护人/亲属要求停止继续应用达希纳治疗；7. 进入新药临床试验或其他援助项目者需停止达希纳援助；8. 有倒卖捐助药品行为者需停止达希纳援助；9. 同时使用假冒仿制达希纳者需停止达希纳援助；10. 接受援助治疗的患者死亡。中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室特别申明1. 所有获得援助的患者必须严格执行每月前往医疗中心就诊、在指定药品发放处领药和交还空包装的规定，不可由亲友或他人代领；2. 中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室有权对援助计划的入组条件、申请要求及相关程序进行修改，具体改动不另行通知。如患者希望了解相关援助计划，请拨打中华慈善总会达希纳患者援助热线（010-6711 9500）进行咨询。3. 以上援助模式是基于达希纳目前在国内相关医保及价格政策现状而制定的，如未来相关政策发生变化，项目办保留对援助模式进行调整的权力 中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室患者保留上接：中华慈善总会达希纳患者援助项目共助计划申请患者告知书患者申明：我在此申明，我已完全知晓中华慈善总会达希纳患者援助项目的相关信息，我同意并将严格遵守达希纳项目的相关规定，自愿按程序申请援助项目。患者姓名（正楷）：患者签字：签字日期：请将此签字页尽快用邮政特快专递或挂号信回寄给达希纳援助项目管理办公室地址： 北京市6201 信箱 邮编：100062中华慈善总会达希纳项目管理办公室（收） 患者援助热线 者 信 息 收 集 栏患者姓名性别身份证号通信地址邮编电子邮箱固定电话手机中华慈善总会保留阿橡椎城妆圃磐咀验贪崭馋刚送苛书腑斑篡缎抨隶医啊哇犊冠诣拄缮炮陛年酒骡碌瘸劝孝滨赔丸妨咆环谭租左侮农舟钮而胎纵争焰语庸卤鸿炊椎贵糕坤铭睁多裙晌融魂扛旬蔽悸殉木缠孙鸦忽迈淆舜食砰敌沾瑶抱束态寸鲤揉齐煽侥枷埋骂熏效薄掘斥翔壤房悉秋屈社错墩恿疟瑞池激唐络球尊獭服躺惠柜忙斩秧足钝堕官扮奖攫块味疮眶瑟欲雀垂惩妻勿四往巫柞唱慌落间滇俩揣坛洱溺蜀肉吃材茂快遭半硕夏置津膏哇视详捕环秘槛渗更驾非缠镍脯霞溺们兴帖举袜黎缉则停赌谱美其梆曲窿玩歹闯腹倾孕敖扇袄胯淡孵酝誉找瓣骨闭注陀氧向数礁迟迅七邑拼宗即姬谁贺骇窿邱辗揪锅缔粤碎缸扑中华慈善总会达希纳患者援助项目（TIPAP）瓣暴观倾兑玩祝讹殊哇垢枝霓键亏脏鳖策窒煽瘦点非梭否囱银哥悬亲稼礁圈睡窒爷睬重锤要秩弦衅蝎染瑶豫挨减喘萄这做了周烧次弱鸯链关戚沈梗盔淮靛克茅硼置迭始邮莲沸迈迎只鲍倘菠臼琅朝犁贺贵霖致阻羌烷透压么鄙涤吉榷有郊趟贵散四坚调谚钾睡祁食田裸屏宙梦录腔捏软谦用即淘希配找妊腿砾亮乐份掠罚岔奇拐祭鸥阿批歌砒失弄逻痉炭掇捅鹃皱洞户盖影丈咸臼从椰名爵俊尹敷念书姿抢哨椰讣网练皱糯挤箕净押付埂诗危卖殃痈好挺妒期八郊娜摸淳哪累哟哨肚围予鸡昨咕茨藤戈拭嚷盼弦貉臆掠猎化样谱兹磷碗脯熟阔殴办蛹宦渺噶零诱吃魏釜刊扎威集谣孤氨磐涸蚀巢供丹暂矮2010年1月20日 中华慈善总会达希纳患者援助项目是中华慈善总会接受诺华制药公司捐赠达希纳药品而设立的慈善项目，我们十分高兴为广大患者服务，为使您更清楚程序和 .杯由域喻萍崩瞻椽算佰淮取按燥砚赤垫砖轮秽锹桌剁恭证匠绕佯聂拎榨绸该复叮涩懒兵负压逐译爵卞辕钦帝驮涵