(推荐课件)心肌梗死护理查房

心肌梗死护理查房 1 查房目的 1 心肌梗死定义2 心肌梗死的临床表现3 溶栓疗法的禁忌症及适应症4 心梗的护理措施 2 例介绍病 入院时情况 患者魏如华 女 75岁 农民 文盲 已婚 家住 五河县东刘集镇乔集村 住院号 545074 于2015年04月06 23 40 突发胸闷 心前区不适入院 来时四肢末梢凉 在急诊科予静脉输液后转入我科 心电图 既往史 脑梗塞病史6年 规则服药 高血压病史4年 规则服药 子宫肌瘤1年入科情况 T36 P 46次 分 R 24次 分 BP 72 44mmhg 来时意识模糊 瞳孔左4mm右4mm 光反射灵敏 四肢末梢凉 带入静脉输液畅 救治措施 妥善安置 心电监护 遵医嘱心电监护示 P 46次 分 遵医嘱予阿托品0 5mg静脉推注 BP 72 44mmhg 遵医嘱予0 9 NS40ml 去甲肾上腺素20mg以5ml h泵入 予0 9 NS30ml 多巴胺30mg以8ml h泵入 遵医嘱予留置胃管 无菌技术留置导尿 抽查血气分析 3 病情进展 患者予04 06 24 00患者呕吐一次 呕吐为胃内容物 予清理 床头抬高40 头偏向一侧 告知医生 继续观察 患者血压 80 53mmhog 遵医嘱调0 9 NS40ml 去甲肾上腺素20mg以6ml h泵入 患者予04 07 01 00患者血压 69 43mmhog 遵医嘱调0 9 NS40ml 去甲肾上腺素20mg以8ml h泵入 0 9 NS30ml 多巴胺30mg以10ml h泵入 患者予04 07 07 00保留胃管畅 负压球内引出200ml咖啡色液体 已倒 患者阴道有血性液体流出 予清理 患者予04 07 08 00毛糖示Hi 告知医生 遵医嘱予0 9 NS39ml RI40单位以1ml h泵入 4 病情进展 患者予04 07 08 40诉胸部不适 烦躁不安 告知医生 遵医嘱予吗啡3mg静脉推注 患者 5 病情进展 6 什么是心肌梗塞 心肌梗死 myocardialinfarction 是指因冠状动脉供血急剧减少或中断 使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死 临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛 心肌损伤标记物增高 特异性的心肌缺血损害心电图进行性改变 7 临床表现 1 先兆50 81 2 的病人在发病前数天有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出 心绞痛发作较以往频繁 性质剧烈 持续时间长 硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 心电图示ST段一时性的明显抬高或压低 T波倒置或抬高 2 症状 1 疼痛 为最早出现的最突出的症状 疼痛的部位于心绞痛相似 但程度更剧烈 多伴有大汗 烦躁不安 恐惧及濒死感 持续时间可达数小时或数天 休息和服用硝酸甘油不缓解 部分病人疼痛可向上腹部 下颌 颈部 背部放射 少数病人无疼痛 一开始即表现为休克或急性心力衰竭 8 临床表现 2 全身症状 一般在疼痛发生后24 48h出现 表现为发热 心动过速 白细胞增高和血沉增快等 由坏死吸收引起 体温可升高至38 左右 3 胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有恶心 呕吐 上腹胀痛 于迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关 肠胀气亦不少见 重者可发生呃逆 4 心率失常 大部分病人都有心律失常 多发生在起病1 2天 24h内最多见 心率失常以室性心律失常最多 尤其是室性期前收缩 如频发 多源 成对出现 短阵室速或呈RonT现象的室性期前收缩为心室颤动的先兆 室颤是急性心肌梗死早期 特别是入院前的主要死因 前壁心肌梗死易发生室性心律失常 下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓 9 临床表现 5 低血压和休克 主要为心源性休克 为心肌广泛坏死 心排血量急剧下降所致 主要表现为烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉细而快 大汗淋漓 尿少等休克症状 6 心力衰竭 主要为急性左心衰竭 表现为呼吸困难 咳嗽 发绀 烦躁等症状 重者可发生肺水肿 随后可发生颈静脉怒张 肝大 水肿等右心衰表现 10 溶栓疗法的禁忌症及适应症 适应症 2个或2个以上相邻导联ST段抬高 或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞 起病时间小于12h 病人年龄小于75岁 ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄大于75岁 经权衡利弊仍可考虑 ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12 24h 但如有进行性缺血性胸痛 广泛ST段抬高者可考虑 11 溶栓疗法的禁忌症及适应症 2 禁忌症 既往发生过出血性脑卒中 一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 近期 2 4周 活动性内脏出血 月经除外 大手术 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 大于10min 的心肺复苏 在不能压迫部位的大血管穿刺 严重未控制的高血压 180 110mmhg 或慢性严重的高血压病史 可疑主动脉夹层 出血性疾病或有出血倾向者 严重肝肾损害及恶性肿瘤等 12 溶栓效果评价 疗效判断标准 1 冠脉造影显示闭塞血管恢复前向血流 TIMI 级 判定为再通 溶栓成功 2 临床评价标准 主要指标 1 自溶栓开始2 4小时内ST段迅速回降 50 2 血清CK MB峰值前移 据发病14小时以内 13 溶栓效果评价 次要指标 1 自溶栓开始2小时以内胸痛较溶栓前缓解 70 或完全缓解 2 自溶栓开始2 4小时内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律 室速 室颤 或房室 束支传导阻滞消失 或下壁 正后壁心肌梗塞出现一过性窦缓 窦房或房室传导阻滞 有两项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时 判定为血管再通 溶栓成功 14 心梗护理措施 1 卧床休息 发病后1 3天内应绝对卧床休息 自理活动如洗漱 进食 排便 翻身等由护士协助完成 向病人 家属说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量 减轻心脏负荷 随病情好转 2 疼痛护理 疼痛使患者烦躁不安 可加重心脏负担 易引起并发症发生 需要尽快止痛 遵医嘱给予吗啡或哌替啶皮下或肌肉注射 可同时使用硝酸甘油持续静脉滴注或口服硝酸异山梨醇酯 并随时询问病人疼痛变化 可逐渐增加活动量 15 心梗护理措施 3 吸氧 给予4 6升氧气吸入 4 心理护理 保持情绪稳定 病人心前区疼痛剧烈时 保证有一名护士陪伴在病人身边 便于询问疼痛变化情况及安慰病人 向病人说明应用多种治疗措施 疼痛会逐渐缓解 5 饮食护理 最初2 3天以流食为主 随病情好转逐渐改为半流食 软食及普食 饮食应低脂 易消化食品 需少量多餐 16 心梗护理措施 6 心电监护 在监护室行连续心电图 血压 呼吸监测3 5天 若发现频发室早 5个 分 或多源室早 R on T现象或严重房室传导阻滞时 应警惕室颤或心脏骤停可能发生 必须立即通知医生 并准备好除颤器 17 心梗护理措施 7 排便护理 急性心肌梗死病人排便用力可增加心脏负荷 易诱发其并发症 嘱病人排便时严禁用力 由于急性期卧床期间活动少 肠蠕动减慢 进食减少 又不习惯床上排便 故易发生便秘 对急性心肌梗死病人应常规给予缓泻剂 18 心梗护理措施 8 溶栓护理 1 按急性心梗治疗常规给予各项治疗 2 记录18导联心电图 并固定导联位置 从溶栓开始每半小时复查一次心电图至溶栓后4小时 以后在发病的6 12 18 24小时复查 3 每2小时抽血测心肌酶谱至溶栓后20小时 4 查血常规 出凝血时间 激活的部分凝血酶元时间 APTT 或激活的全血凝固时间 ACT 查血型 备新鲜血 5 经常询问胸痛变化情况 密切观察记录血压变化 出血征象 心律失常情况及其它病情改变 6 溶栓药物的应用 一般可选用尿激酶150万单位 或链激酶150万单位 或r tPA50mg 100mg溶栓 注意用药方法 及剂量的个体化 7 肝素的应用 在尿激酶溶栓后2小时 链激酶溶栓后12小时 测ACT或APTT 如为正常的1 5 2倍 即开始应用肝素 在r tPA溶栓即刻就开始应用肝素 静脉应用肝素时应监测ACT或APTT 根据测值调整剂量 肝素用量过大可增加出血并发症 用药中注意个体化原则 8 阿司匹林的应用 溶栓开始时口服阿司匹林300mg 300mg 日服1周后 改为50mg 日长期服用 19 针对病情提出护理问题 PC 猝死P1 胸痛P2 心输出量减少P3 组织关注量不足P4 有窒息的危险P5 恐惧P6 有皮肤完整性受损的危险P7 有泌尿系感染的危险P8 有受伤的危险P9 有管道滑脱的危险 20 重要的辅助检查 1 心电图 1 特征性改变 ST段抬高性急性心肌梗死ECG表现特点为 在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型 宽而深的Q波 病理性Q波 T波倒置 背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变 即R波增高 ST段压低和T波直立并增高 非ST段抬高的心肌梗死心电图特点 无病理性Q波 有普遍性ST段压低 0 1mv 但aVR导联ST段抬高 或有对称性T波倒置 无病理性Q波 也无ST段变化 仅有T波倒置变化 21 2 动态性改变 ST段抬高急性心肌梗死的心电图演变过程为 在起病数小时内可无异常或出现异常高大两支不对称的T波 数小时后 ST段明显抬高 弓背向上 于直立的T波连接 形成单相曲线 数小时 2天内出现病理性Q波 同时R波降低 为急性期改变 Q波在3 4天内稳定不变 此后大多永久存在 如果急性心肌梗死不进行治疗干预 抬高的ST段可在数天至2周内逐渐回到基线水平 T波逐渐平坦或倒置 为亚急性期改变 数周至数月后 T波呈V行倒置 两支对称 为慢性期改变 非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段和对称倒置加深的T波逐渐恢复 但始终不出现Q波 22 3 定位诊断 ST段抬高性心肌梗死的定位下壁 II III avF 前间壁 V1 V2 V3 前壁 V3 V4 V5 侧壁 I avL V5 V6 高侧壁 I avL 正后壁 V7 V8 广泛前壁 V1 V2 V3 V4 V5 右室 V3R V4R V5R 23 心肌梗死心电图 前壁心肌梗死V1 V2 V3 24 健康指导 1 饮食调节 低饱和脂肪和低胆固醇饮食2 戒烟 积极劝导戒烟 并实施戒烟计划3 心理指导 指导病人保持乐观 平和的心情 正确对待自己的病情 生活中应避免对其施加压力 当患者出现紧张 焦虑或烦躁等不良情绪时应予以理解并设法疏导 4 康复指导 进行康复训练时必须考