示范教学查房-copdPPT

呼吸内科实习教学查房 1 慢性阻塞性肺病Chronicobstructivepulmonarydisease COPD 2 本次教学查房目的 1 掌握COPD的概念 诊断标准与分级 鉴别诊断 治疗与预防 2 考察与示范COPD的检体诊断 3 熟悉对患者的一般管理 如医嘱 饮食与活动 住院注意事项等 4 了解COPD的最新进展 3 实习医生汇报病历 注意掌握时间12分钟 4 上级医师补充 约3分钟 5 体格检查 约25分钟 6 问诊 1 一般项目 2 主诉 1 3个主要症状体征及时间 3 现病史 起病 到就诊时间 主要症状特点 病因与诱因 发展演变 伴随症状 诊治经过 一般情况 吃喝拉撒睡 4 既往史 5 个人史 6 婚姻史 月经史 生育史 家族史 7 查体 1 视诊 桶状胸 胸廓前后径与胸骨下角增大 两侧呼吸运动减弱 2 触诊 两侧胸廓扩张度和语音震颤减弱 3 叩诊 两肺过清音 肺下界下移 肺下界移动度减弱 心浊音界缩小 肝浊音界下移 4 听诊 呼吸音普遍减弱 呼气延长 并发感染时肺底有干湿罗音 心音遥远 8 讨论 80分钟 1 病历临床特点 8分钟 2 重要辅助检查及意义 3 诊断依据 4 鉴别诊断 5 治疗方案 6 医嘱格式及合理性 7 预后评估与随访 8 预防措施 9 病历临床特点 1 患者78岁 男性 2 吸烟史25包年 3 临床表现 症状为间断咳 痰 喘8年 加重半月 体征主要为桶状胸 双肺叩过清音 呼吸音低 可闻及散在哮鸣音及少量湿罗音 双下肢轻度水肿 4 既往确诊的其他疾病 高血压病 冠状动脉性心脏病 脑供血不足 10 讨论 80分钟 1 病历临床特点 2 重要辅助检查及意义 15分钟 3 诊断依据 4 鉴别诊断 5 治疗方案 6 医嘱格式及合理性 7 预后评估与随访 8 预防措施 11 辅助检查 5分钟 实验室检查 1 血Rt 09 3 17 WBC 4 77 10 9 LNEUT 55 6 EOS 0 69 10 9 LEOS 14 4 09 3 22 WBC 6 21 10 9 LNEUT 71 4 ESO 0 04 10 9 LEOS 0 6 2 CRP 29 00mg L 3 ESR 26mm H 4 生化全项 GLU 9 31mmol LTG 1 95mmol LK 3 4mmol L 余项正常范围 肝肾功能正常 复查空腹血糖 4 5mmol L 5 凝血指标 PT 12 6S PT 89 06 INR 1 02 APTT 31 2S 6 D Dimer 0 4mg L 7 血气分析 PH 7 399 PCO2 36 7mmHg PO2 96 5mmHg HCO3 22 2mmol L SO2 97 4 8 痰涂片 可见G G 球菌 未见抗酸杆菌 12 辅助检查 心脏彩超 1 主动脉瓣少量返流 2 三尖瓣少量返流 3 左室舒张功能减低 4 EF 67 13 胸片正侧位 14 肺HRCT 15 心电图 16 肺功能检查 吸入扩张剂后 FEV1 36 9 FEV1 FVC35 31 残气量增高 残气 肺总量62 71 弥散量降低 结论 1 阻塞行通气功能障碍2 弥散功能降低3 气道可逆试验阴性 符合COPD重度 17 鼻窦CT正常 18 痰切片 未见肿瘤细胞 19 头颅CT 多发腔隙灶 20 讨论 80分钟 1 病历特点 2 重要辅助检查及意义 3 诊断依据 10分钟 4 鉴别诊断 5 治疗方案 6 医嘱格式及合理性 7 预后评估与随访 8 预防措施 21 诊断依据 1 咳嗽 咳痰 喘息症状 2 吸烟史 3 体征 4 肺功能 吸入支气管扩张剂后1秒率 70 1秒量 80 不完全可逆 分级诊断 5 其他辅助检查可排除其他疾病 22 ATSCOPD的诊断 1 初步考虑 symptomsofcough sputumproduction ordyspnoea orhistoryofexposuretoriskfactorsforthedisease 2 确诊 肺功能 给支气管扩张剂后FEV1 FVC 0 7 23 SpirometricclassificationofCOPD SeverityPostbronchodilatorFEV1 FVCFEV1 predMildCOPD 0 7 80ModerateCOPD 0 750 80SevereCOPD 0 730 50VerysevereCOPD 0 7 30 24 功能性呼吸困难分级 0级 除非剧烈活动 无明显呼吸困难 1级 快走或上缓坡时气短 2级 因呼吸困难比同龄人步行慢 或以自己的速度在平地上行走时需停下来呼吸 3级 在平地上步行100m或数分钟后需停下来呼吸 4 级 明显呼吸困难不能离开房屋或穿脱衣服时气短 25 BODE分级系统 B BMI O obstruction FEV1反映 D dyspnea分级 E exercise 6分钟步行试验 26 AECOPD Exacerbation 概念 是指患者出现超越日常状况的持续恶化 并需改变基础常规用药 通常在疾病过程中 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或黏脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现 27 并发症诊断 1 慢性肺源性心脏病 2 慢性呼吸衰竭 3 自发性气胸 28 讨论 80分钟 1 病历特点 2 重要辅助检查及意义 3 诊断依据 4 鉴别诊断 15分钟 5 治疗方案 6 医嘱格式及合理性 7 预后评估与随访 8 预防措施 29 鉴别诊断 1 支气管哮喘 2 心源性哮喘 3 支气管扩张 4 肺结核 5 肺癌 6 鼻窦炎与上气道咳嗽综合征 7 弥漫性泛细支气管炎 多为男性不吸烟者 几乎均有慢性鼻窦炎 胸片或HRCT上弥漫性小叶中心性结节影与过度充气征 8 其他肺气肿 代偿性 老年性 先天性等 无肺功能气流受限 30 讨论 80分钟 1 病历特点 2 重要辅助检查及意义 3 诊断依据 4 鉴别诊断 5 治疗方案 15分钟 6 医嘱格式及合理性 7 预后评估与随访 8 预防措施 31 IndicationsforhospitalisationofpatientswithaCOPDexacerbation 高危合并症的存在 包括肺炎 心律失常 充血性心衰 糖尿病 肾或肝衰竭 门诊处理效果不好 呼吸困难明显加剧 因症状影响饮食与睡眠 恶化性低氧血症 恶化性高碳酸血症 精神状态改变 病人无力照顾自己 诊断不确切 不适合在家处理 32 治疗方案 AECOPD的措施 1 确定诱因及严重性 2 决定门诊或住院治疗 3 支气管舒张药 4 吸氧与机械通气 5 抗生素 6 糖皮质激素 7 并发症处理 33 讨论 80分钟 1 病历特点 2 重要辅助检查及意义 3 诊断依据 4 鉴别诊断 5 治疗方案 6 医嘱格式及合理性 3分钟 7 预后评估与随访 8 预防措施 34 医嘱格式及合理性 长期医嘱内容顺序 1 护理常规 如 内科护理常规 等 2 护理级别 3 体位 如 半卧位 4 饮食 如 半流食 糖尿病饮食 等 5 特殊护理 如血压监测等 6 特殊治疗如吸氧等 7 治疗 35 急性加重期的治疗 1 院外可激素联合 2激动剂雾化吸入 2 住院抗生素应用 3 住院支气管舒张剂 2激动剂与抗胆碱药 茶碱可联合用 但最好 2激动剂不与茶碱联合 4 住院激素 口服泼尼松30 40mg d 连续7 10天 过去10 14天 后逐渐减量停药 或甲强龙40mg gd 3 5天后改口服 36 急性加重期 住院抗生素应用 1 和 级急性加重 多为流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌等 可选择青霉素 内酰胺 酶抑制剂 大环内酯类 1 2代头孢 左氧氟沙星 多西环素等 一般口服 2 及 级急性加重 1 无铜绿假单孢菌感染危险因素 多为流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 肠杆菌属等 可选择 内酰胺 酶抑制剂 2 3代头孢 抗球菌 呼吸氟喹诺酮 2 有铜绿假单孢菌感染危险因素 以上菌及铜绿假单孢菌 可选择3代头孢 他啶 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他佐巴坦 泰能 美平等 可联合氨基糖苷类 氟喹诺酮类 环丙 大计量左氧氟沙星 37 Criteriaforhospitaldischarge 症状恢复基础状态 包括吃 睡等 血流动力学稳定 氧合恢复到基础状态 吸入 激动剂次数少 有能力恢复步行 有能力吃与睡 无呼吸困难引起的频繁觉醒 停注射治疗12 24h 病人会正确用药 随访与家庭医疗已经安排好 如访视护士 氧输送 膳食供应等 38 治疗方案 稳定期措施 1 戒烟或脱离污染环境 2 支气管舒张药 2激动剂 抗胆碱药 茶碱类 3 祛痰药 4 长期家庭氧疗 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或无高碳酸血症 PaO255 60mmHg或SaO255 5 pulmonaryrehabilitation 肺康复 指健康的生活方式 坚持治疗与鼓励体力活动 要个体化与社会行为结合 适合于有呼吸困难或其他呼吸道症状 运动耐力降低 因疾病限制活动与健康状况损害的COPD病人 6 nutrition7 手术 肺大疱切除术 肺减容术与肺移植术 LVRS 39 稳定期推荐分级治疗方案 40 稳定期的药物治疗 支气管扩张剂 1 2激动剂 沙丁胺醇 特布他林100 200ug 24h不超过800 1200ug 福莫特罗4 5 9ugbid 无沙美特罗 2 抗胆碱药 异丙托溴胺40 80ug 20ug 喷 3 4次 日 噻托溴胺18uggd长期吸入可增加深吸气量 IC 降低呼气末肺容积 EELV 进而改善呼吸困难 提高运动耐力和生活质量 也可减少急性加重频率 41 慢性COPD医疗干预图 42 讨论 80分钟 1 病历特点 2 重要辅助检查及意义 3 诊断依据 4 鉴别诊断 5 治疗方案 6 医嘱格式及合理性 7 预后评估与随访 3分钟 8 预防措施 43 预后及随访 1 BODE指数评价 2 定期复诊 3 规律用药等治疗 44 讨论 80分钟 1 病历特点 2 重要辅助检查及意义 3 诊断依据 4 鉴别诊断 5 治疗方案 6 医嘱格式及合理性 7 预后评估与随访 8 预防措施 4分钟 45 预防措施 1 戒烟 2 控制职业与环境污染 3 积极防治婴幼儿与儿童期呼吸道感染 4 疫苗注射 5 加强锻炼 提高免疫力 6 COPD高危人群肺功能监测 早发现 46 COPD领域近年代表性进展简介 5分钟 47 6分钟步行试验 48 BODE指数 49 呼吸困难评分 50 GOLD2006 51 UPLIFT4年研究 52 TORCHStudy TowardaRevolutioninCOPDHealth CelliBR ThomasNE AndersonJA etal EffectofPharmacotherapyonRateofDeclineofLungFunctioninChronicObstructivePulmonaryDiseaseAmJofRespirCritCareMed2008 178 4 332 338 53 TORCHStudy 1 目的 吸入舒利迭50 500 g 单独沙美特罗 单独氟替卡松或安慰剂 对中重度COPD患者post bronchodilator后FEV1下降率的影响 2 方法 随机双盲安慰剂对照研究 自2000年9月到2005年11月 42个国家6 112例患者 完成5 343例患者 3 主要结果 肺功能每24周测定1次共3年 治疗观察共26 539例患者 安慰剂组FEV1下降率是55ml year 沙美特罗组为42ml year 氟替卡松组42ml year 舒利迭组为39ml year 舒利迭减少FEV1下降率16ml year 与安慰剂比较P 0 001 单独应用组为13ml year 与安慰剂比较