阿荣旗医疗工伤生育保险调研报告.doc

阿荣旗医疗工伤生育保险调研报告阿荣旗医疗工伤生育保险制度自建立以来，本着全面实行、稳步推进和规范运作原则，严格执行国家政策和上级相关文件精神，遵循“基本收支平衡，略有结余”的原则，强征收，重管理，呈现出良好的发展态势，在解决全旗城镇居民“因病致贫”、“因病返贫”，化解社会矛盾、分散企业用工风险、保障职工合法权益等方面做出了积极贡献。一、基本情况城镇职工基本医疗保险制度、工伤保险制度、生育保险制度和城镇居民基本医疗保险制度分别于2000年、2004年、2005年和2008年建立，参保人数分别达到2.0万人、9.9万人、8.1万人和4.5万人，基金分别累计结余1096万元、0万元、291万元和827万元。二、主要做法（一）城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的模式，覆盖范围涉及城镇所有用人单位及其职工。用人单位的缴费比例为工资总额的6%，个人缴费比例为本人工资的2%，同时缴纳大病救保险费10元/人、月（单位个人各负担50%）。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户，个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任，统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准和最高支付限额，城镇职工基本医疗保险最高支付限额为15万元，其中8.5万元以内的医疗费为基本医疗保险费在旗内核算报销，最低报销比例80%、最高报销比例95%。余下的6.5万元医疗费纳入大病统筹基金报销，报销比例为90%；个人账户主要用于支付一般门诊及在药店购药费用。（二）工伤保险工伤保险实行市级统筹管理，工伤保险缴费实行行业差别费率，全部工伤保险费由单位按以下行业类别以全部职工（不含离退休人员）工资总额为基数缴纳，一类企业为0.8%，二类企业为1.5%，三类企业为2.5%，职工个人不缴费，全部工伤保险费用直接上解市工伤保险经办机构。工伤保险待遇由市工伤保险经办机构负责发放。工伤保险主要作用是保障和维护用人单位职工合法权益，分散用人单位工伤风险，减少社会矛盾，化解劳动纠纷。对于在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，在上下班途中受到机动车碰撞，患职业病等原因受到的伤害均可认定为工伤，经过伤残认定后，享受相应的工伤保险待遇。（三）生育保险主要覆盖范围为企业，职工个人不缴费，单位按工资总额的1%为职工缴纳生育保险费，参保单位女职工妊娠期、分娩期、产褥期内因生育发生的符合规定的检查费、接生费、手术费、住院费、治疗费、药费由生育保险基金实行限额支付，正常产最高支付900元，难产最高支付2000元。同时，女职工生育期间还享受生育津贴待遇；生育津贴由生育保险基金负担，以本人当年月缴费工资基数为标准，按对应享有的天数计发，顺产的为90日，晚育的增加30日；领取独生子女父母光荣证的增加30日；难产的增加15日；多胞胎生育的，每多生育一胎，增加15日。（四）城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险工作已基本形成政府引导、部门配合、群众自愿参与的工作格局，初步建立和规范了组织领导体系，政策框架体系，探索出城镇居民基本医疗保险工作在组织管理、筹资机制、基金管理与使用、医疗救助、卫生服务机构监督等方面行之有效的做法。第一，建立健全组织体系。2007年12月，旗委、市政府成立阿荣旗城镇居民基本医疗保险工作领导小组，领导小组由劳动保障、卫生、财政、公安等部门组成，下设办公室在劳动局（人力资源和社会保障局），研究制定了一系列文件。第二，财政扶持资金落实到位。自建立城镇居民基本医疗保险制度以来，各级政府高度重视，确保财政扶持资金和救助金落实到位，且逐年提高。自建立至今，各级财政共补助资金876万元，全部足额到位。第三，参保率和住院得益率逐年上升。2008年参保人数3.1万人，截止2010年8月底,参保人数达到4.5万人。累计报销5071人次住院医疗费用995万元，报销233人次门诊医疗费4万元，住院待遇报销比例提高5%。三、存在的问题和建议存在问题：（一）少数单位和职工对参加医疗工伤生育保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提参加医疗工伤生育保险的事，担心被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了医疗工伤生育保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。（二）职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。 因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而工伤保险条例规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决。（三）城镇居民基本医疗保险制度缺少具体的奖励惩罚办法。目前的政策是早参晚参一个样，报不报销缴费都相同，致使一些年轻、年幼居民因身体健康，疾病少，再没有特殊优惠政策的情况下参保后又出现断保。建议措施：（一）加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育活动，采取生动活泼的宣传形式，把医疗工伤生育保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参加医疗工伤生育保险的认识，增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗工伤生育保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理办法，共同推进医保政策的贯彻落实。（二）向上级建议修改完善城镇职工基本医疗保险政策。一是尽快落实上级对公务员医疗补助的文件规定。根据中华人民共和国公务员法的有关规定，国家建立公务员保险制度，保障公务员在患病情况下获得帮助和补偿。随着公务员法的施行，根据我旗的财力情况，应尽快落实公务员医疗补助政策。二