肾脏病领域最新进展.ppt

肾脏病领域值得关注的现象 主讲人 关注一 糖尿病成为CKD的重要病因 NEnglJMed2016 375 905 中国医院质量监测系统 根据病史将CKD分为糖尿病或肾小球肾病相关CKD 分析了3530万三级医院患者 2010 2015年就诊 CKD病因变化趋势 关注二 CKD早期的预期寿命高于DKD早期 KidneyInt 2017Jun1 pii S0085 2538 17 30095 9 本研究纳入51 27万例受试者 27 455例为糖尿病患者 其中1 3为早期肾脏病 另外 50 977例为不合并糖尿病的早期CKD患者 434 268例既无糖尿病也无肾脏病 患者的预期寿命减少 年 患者的预期寿命 年 深入分析 早期DKD伴有蛋白尿比例高于早期CKD KidneyInt 2017Jun1 pii S0085 2538 17 30095 9 关注三 代谢正常的肥胖 超重者发生CKD风险增加 AnnInternMed 2016Mar1 164 5 305 12 共纳入62249例代谢正常 代谢正常定义为胰岛素抵抗指数 HOMAIR 2 5 且无代谢综合征组分的任何一项 且基线无CKD或蛋白尿的中青年 平均年龄36 1岁 受试者 并评估各体质指数 BMI 受试者新发CKD风险 关注四 我国近10年间MN增长与空气污染有关 纳入2004 2014年间 我国282个城市的938座医院的71151例经病例确诊的肾小球肾病患者 评价PM2 5变化与肾病的关系 JAmSocNephrol27 3739 3746 关注四 我国近10年间MN增长与空气污染有关 PM2 5浓度超过70 g m3的地区 PM2 5每增加10 g m3 MN患病几率增加14 过去10年MN发病率增加了1倍 JAmSocNephrol27 3739 3746 纳入2004 2014年间 我国282个城市的938座医院的71151例经病例确诊的肾小球肾病患者 评价PM2 5变化与肾病的关系 关注五 PPI可增加慢性肾病发生风险 JAMAInternMed 2016Feb 176 2 238 46 ARIC研究 社区动脉粥样硬化研究 后续分析入选10482例GFR 60ml min 患者 患者自我报告PPI使用情况 分析使用PPI与发生CKD的风险关系 使用PPIvs未使用未校正 使用PPIvs未使用校正后 持续使用PPIvs不使用PPI 患者发生CKD的风险增加百分数 关注六 CHARLS调查我国超过7成CKD合并高血压 Nephrology Carlton 2015Jul 20 7 474 84 GFR 3a期 3b期 4期 CKD分期 关注七 我国70 以上CKD患者存在夜间高血压 JAmHeartAssoc 2015Jun18 4 6 e002025 中山大学附属第三医院近期开展的一项单中心大样本调查入选我国1282例CKD患者 根据ABPM结果观察日间和夜间血压情况 日间血压时段为早上7点至晚10点 夜间血压时段为晚10点至早7点 血压正常 日间 135 85mmHg 夜间 120 70mmHg单纯日间高血压 日间 135 85mmHg 夜间 120 70mmHg单纯夜间高血压 日间 135 85mmHg 夜间 120 70mmHg日间 夜间持续高血压 日间 135 85mmHg 夜间 120 70mmHg 患者比例 夜间血压升高较日间显著增加CKD患者靶器官损害 入选我国1282例CKD患者 根据ABPM结果观察日间和夜间血压情况 血压正常单纯日间高血压单纯夜间血压增高 0 左室肥厚 肾功能异常 10 20 30 40 50 60 P 0 05 P 0 05 患者比例 JAmHeartAssoc 2015Jun18 4 6 e002025 美国近10年肾脏病相关性死亡率呈下降趋势 MCC批号 CO61706908有效期2018 06 26 过期资料 视同作废 USRDS2016 美国CKD死亡风险降低析因 关注八 CKD综合管理概念 旨在为患者提供最佳预后 以肾科为基础 多学科共同参与 CKD综合管理 MDC Multidisciplinarycare 患教护士 营养专家 药剂师等多方面患者指导 兼顾药物和心理治疗 Nephrology19 2014 699 707 荟萃分析 CKD综合管理较非综合降低全因死亡风险 荟萃分析 纳入18项综合管理与非MDC比较的CKD研究 共计8853例CKD3 5期患者 评价MDC对全因死亡等终点的影响 患者全因死亡风险 荟萃分析 CKD综合管理显著降低肾脏替代治疗风险 MDC更优 非MDC更优 EurJInternMed 2015Oct 26 8 640 5 荟萃分析 纳入18项综合管理与非MDC比较的CKD研究 共计8853例CKD3 5期患者 评价MDC对全因死亡等终点的影响 关注九 2016年药物治疗研究进展 8 S Vatinian etal PresentatESC2016 Abstract P1462 9 DiabetesObesMetab 2017Jun 19 6 791 799 1 ClinJAmSocNephrol2016 11 982 6 AnnInternMed2016 164 305 2 NatureReviewsEndocrinology11 697 699 2015 7 NEnglJMed2016 375 323 5 AmJNephrol 2016 44 4 316 325 3 JAMA 2014 312 24 2668 2675 4 AnnInternMed doi 10 7326 M16 1901 注 SHPT 继发性甲状旁腺功能亢进 贫血治疗新药roxadustat临床2b期 有效降低铁调素 纠正贫血 耐受性良好 ClinJAmSocNephrol2016 11 982 145例非透析CKD患者 血红蛋白 10 5g dl 随机分为6个队列 使用不同的脯氨酰羟化酶抑制剂剂量和服用频率 治疗期间不允许使用铁剂 主要终点为治疗16周时血红单较基线增加 1g dl 二甲双胍对轻中度CKD患者带来获益 NatureReviewsEndocrinology11 697 699 2015 JAMA 2014 312 24 2668 2675 二甲双胍能够降低轻中度CKD患者的全因死亡率 二甲双胍并不增加轻中度CKD患者乳酸性酸中毒的风险 FDA EMA和欧盟于2016年相继扩大二甲双胍适应证 宣布其可安全用于轻 中度肾功能损伤患者 2017年二甲双胍新进展 显著降低严重CKD CHF患者全因死亡风险 AnnInternMed doi 10 7326 M16 1901 根据发表于 内科学年鉴 上的一项系统回顾 对于以前禁用二甲双胍的2型糖尿病患者 二甲双胍治疗与临床结局改善相关 95 CI 0 63 0 96 95 CI 0 71 0 87 目前对二甲双胍的用药建议 1 服用二甲双胍前应检测患者估计肾小球滤过率 eGFR 2 eGFR 30ml minute 1 73m2 禁止使用二甲双胍 3 eGFR30 45ml minute 1 73m2者避免使用二甲双胍 4 服用二甲双胍者 至少每年检测一次eGFR 肾损害风险增加者应增加检测次数 5 服用二甲双胍后eGFR低于45ml min者 应评估继续治疗的好处和风险 eGFR低于30ml min者应停药 6 eGFR30 60ml minute 1 73m2 有肝病史 酒精中毒史 或心脏衰竭史 需进行碘造影者或动脉碘化造影者应停止服用二甲双胍 造影后应重新评估48小时eGFR 肾功能稳定后再开始服用二甲双胍 3期临床研究 Calcifediol治疗可有效纠正维生素D不足 降低血清甲状旁腺激素 AmJNephrol 2016 44 4 316 325 维生素D不足得到纠正者比例 患者血清甲状旁腺激素降低 CSPPT肾脏亚研究 补充叶酸可降低CKD进展风险 AnnInternMed2016 164 305 纳入15104例GFR 30ml min 1 73m2的患者 随即予以10mgACEi 0 8mg叶酸或单独ACEi治疗 其中包括1671例CKD患者 随访4 4年 主要终点为CKD进展 GFR降低 30 和ESRD CKD亚组患者事件风险降低 P 0 03 P 0 03 P 0 02 NEnglJMed2016 375 323 EMPAREGOUTCOME SLGT2抑制剂可延缓2型DKD进展 安慰剂 研究纳入7020例2型糖尿病心血管事件高危患者 在标准治疗基础上1 1 1随机接受SGLT2抑制剂恩格列净10mg 恩格列净25mg 安慰剂 平均随访3 1年 主要终点为首次发生心血管死亡 非致死性心梗和非致死性卒中所组成的复合终点 注 SGLT2inhibitors 钠 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 简称SGLT2抑制剂 SGLT 2抑制剂 抑制肾脏RAS可能是受益原因 PLoSOne 2016Nov1 11 11 e0165703 108 1 38 8 1 6 1 0 22 7 61 5 3 2 1 7 对OLETF OtsukaLong EvansTokushimaFatty 大鼠使用SGLT 2抑制剂 n 10 或 糖苷酶抑制剂 n 10 另有10只接受生理盐水 对照组为LT Long EvansTokushimaOtsuka 大鼠 共12周 观察血糖 尿蛋白 血肌酐 RAS活性等 P 0 05 P 0 05 P 0 05 尿血管紧张素II水平 pg ml ESC2016 缬沙坦改善DKD优于氯沙坦和替米沙坦 研究纳入60例54 63岁有轻度高血压 2型糖尿病且服用降糖药治疗的患者 随机分为到氯沙坦组 50mg d 或替米沙坦组 40mg d 或缬沙坦组 80mg d 进行12个月治疗 登记所有患者在基线时的左室舒张功能障碍和肾功能下降水平 S Vatinian etal PresentatESC2016 Abstract P1462 替米沙坦 氯沙坦组 缬沙坦组 血清肌酐水平值 mg mmol l 替米沙坦 氯沙坦组 缬沙坦组 肌酐清除率 mg min 注 缬沙坦在中国的批准适应为轻 中度原发性高血压 2017年1月 NAVIGATOR肾病研究结果发表 2017年1月17日NAVIGATOR研究肾病在线发表于 DiabetesObesMetab 杂志 NEnglJMed2010 362 1477 1490 DiabetesObesMetab 2017Jun 19 6 791 799 2010年4月22日 NAVIGATOR糖尿病风险研究在线发表于NEJM杂志 平均5年的随访 接受缬沙坦治疗的IGT人群新发糖尿病风险显著降低14 2017NAVIGATOR 缬沙坦显著降低微量白蛋白尿发生风险32 DiabetesObesMetab 2017Jun 19 6 791 799 注 缬沙坦在中国的批准适应为轻 中度原发性高血压 患者进展为微量白蛋白尿的比例 HR0 68 95 CI0 57 0 80 P 0 0001 缬沙坦80 160mg较基线显著降低微量白蛋白尿患者UAER 缬沙坦320mg较基线显著降低蛋白尿患者UAER 降低微量白蛋白尿 降低大量白蛋白尿 44 51 与氨氯地平相比p 0 001 与缬沙坦160mg治疗4周时相比P 0 001 VibertiG etal Circulation 2002 106 6 672 8 HollenbergNK etal JHypertens2007 25 1921 6 既往研究 缬沙坦可降低微量白蛋白尿和大量白蛋白尿 1 DzauV JHypertensSuppl 2005 23 1 S9 17 2 DzauV etal Circulation2006 114 2850 70 3 LocatelliF etal CurrMedResOpin2009 25 12 2933 49 缬沙坦 全程干预蛋白尿 更多保护肾脏 危险因素糖尿病高血压 内皮功能障碍 炎症 微量白蛋白尿 大量蛋白尿 肾病性蛋白尿 终末期肾病 HKVIN KVT JAmSocNephrol 2016May 27 5 1278 87 关注十 2016梅奥诊所肾小球肾炎病理分类诊断及报告共识 分为5类 关注十一 2016年ADQI发表CRRT患者选择和时机专家共识 BloodPurif 2016 42 3 224 37 Part1 关于何时开始RRT的推荐 共识1 1 当代谢和液体管理需求超出肾脏能力 就需要考虑急性RRT共识1 2 肾脏功能的需求由非肾性合并症 急病的危重程度和溶质和液体负荷所决定共识1 3 总体肾功能由一系列不同的方法来评估 肾功能变化和受损持续时间可用肾脏损伤的标志物来预测共识1 4 肾脏功能的 需求 能力 失衡是动态变化 应当定期评估共识1 5 对于需要多种器官支持的病人 RRT的开始和结束时机应当和其他治疗合并考虑共识1 6 一旦决定启动RRT 就需要立刻实施 通常在3小时内 BloodPurif 2016 42 3 224 37 CRRT迈向精准时代 Part2 3 特定病人最合适治疗方式 与其他体外治疗模式整合 共识2 1 RRT模式的选择取决于技术应用能力 可及性 结合病人的现实需要和内在风险共识2 2 当病人不能耐受液体平衡和代谢物波动时 需要CRRT 只有当必须移动治疗时 且液体和代谢物波动能够耐受时才考虑间断和延长的间断RRT共识2 3 技术可及性由当地规范和资源决定 包括人员 培训 经验和实验室条件以及费用问题 技术可行性的选择应当综合上述因素共识3 1 当需要其它体外治疗时 需要考虑CRRT 且首选整合系统而非平行系统这些所有用于生命支持ECLS的体外支持治疗包括 呼吸支持 VA和VV形式的ECMO ECCO2R心脏支持 LVADs肝脏支持 ELADs和MARS等治疗性血浆分离 置换 TPE等 BloodPurif 2016 42 3 224 37 Part4 5 何时考虑模式转换 何时撤离RRT 共识4 1 当 需求 能力 失衡或治疗首要目的已经改变 且替代模式更具优势时 才考虑模式转换 已无需再考虑任何AKI的最佳PIRRT方法的研究 共识5 1 如果肾脏功能已经恢复到足以降低需求 能力失衡 当前和预期 达到预期水平或者总体治疗目标已经改变时 可以考虑撤离共识5 2 为了解持续的肾功能恢复情况 建议在RRT期间监测尿量肌酐共识5 3 对需要多种器官支持治疗的病人 撤离RRT需与其他治疗合并考虑 BloodPurif 2016 42 3 224 37 主要推荐 腹膜透析治疗患者应至少每年监测1次腹膜炎发生率 推荐在腹透管置入前全身预防性使用抗生素 1A 推荐在连续性可动式腹膜透析 CAPD 中使用带有 灌注前冲洗 理念的连接系统 1A 推荐每日在导管出口处局部使用抗生素乳膏或软膏预防腹膜炎 1B 除非出现全身败血症特征 否则应首先考虑腹腔使用抗生素 1B PeritDialInt2016 36 481 关注十二 2016年ISPD更新腹膜透析相关腹膜炎防治指南 关注十三 发现肾脏病血管钙化的 罪魁祸首 2016年9月 CellStemCell 期刊 Gli1阳性干细胞与动脉血