第二十四章利尿药和脱水药

第二十四章利尿药及脱水药 Diureticsanddehydrantagents 韩圣娜郑州大学基础医学院药理学教研室 P229 239 第一节 利尿药 diuretics 定义 作用于肾脏 增加电解质及水排泄 使尿量增多 临床主要用于治疗水肿的药物 也可用于高血压 肾结石 尿崩症 高钙血症的治疗 泌尿 排除代谢终产物 过剩的电解质及进入体内的异物 调节细胞外液量和血液的渗透压 调节水 电解质和酸碱平衡 内分泌 对血容量和血压起调节作用的肾素 刺激骨髓造血的促红细胞生成素 具有强烈舒血管作用的前列腺素等 肾脏的功能 肾单位的构成 肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近端小管 髓袢细段 远端小管 袢升细段 袢升粗段 远曲小管 袢降粗段 近曲小管 袢降细段 肾小体 renalcorpuscle 肾小球滤过膜结构肾小球毛细血管壁内皮细胞 基膜 主要屏障 肾小囊脏层足细胞 附加屏障 入球端 有效滤过压 6 0 2 67 1 33 2 0kPa 15mmHg 0有滤液生成 出球端 有效滤过压 6 0 4 67 1 33 0kPa 0mmHg 0无滤液生成 滤过的动力 有效滤过压 有效滤过压 毛细血管压 血浆胶体渗透压 囊内压 特点 正常时 毛细血管压和囊内压基本不变 胶体渗透压易变 胶体物质滤不出 特点 正常时 出球段除血浆流量快时外 一般无滤出 故为滤过的贮备段 肾单位分类 皮质肾单位Corticalnephron 近髓肾单位juxtamedullarynephron 数量 多 85 90 A口径 少 10 15 体积 较大 较小 A入 A出 2 1 A入 A出 出球小A后的毛细血管 髓袢长度 分布于皮质部的肾小管周围 还形成U形的直小血管 肾素含量 短 长 多 少 球旁器 juxtaglomerularapparatus 球外系膜细胞 Laciscell 致密斑 maculadensa 球旁细胞 juxtaglomerularcell 肾小球的滤过 滤过率 125ml min原尿 180L d终尿 1 2L d 指血液流过肾小球时 血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程 强心苷 氨茶碱 多巴胺 扩肾血管 增加肾血流量和GFR 原尿生成增多 肾小管和集合管的重吸收 葡萄糖氨基酸完全重吸收钠离子可全部或大部被重吸收尿素部分重吸收肌酐完全不吸收 选择性重吸收 重吸收原尿Na 60 65 Na H 交换方式主动重吸收NaHCO3对水有通透性 等渗作用此段药物不产生强利尿作用 近曲小管 髓袢降支细段只对水有通透性 H Na 交换乙酰唑胺 弱效 碳酸酐酶抑制剂 基侧膜面 组织间液 重吸收原尿中20 30 的Na 此段不通透水Na K 2Cl 共同转运 co transport 系统所控作用此段的药物可产生很强的利尿作用 袢利尿剂不仅增加NaCl的排出 还伴Ca2 和Mg2 的排出袢利尿剂不仅降低稀释功能 也降低了浓缩功能 髓袢升支粗段的髓质和皮质部 Na K 2Cl 共同转运载体蛋白 呋噻米 管腔膜面 原尿 近曲小管肾小管上皮细胞 基侧膜面 组织间液 Na 2Cl Cl ATP K Na K Ca2 Mg2 K K K 反向扩散 驱使二价阳离子重吸收 远曲小管及集合管 重吸收原尿Na 约5 10 远曲小管近端Na Cl 交换远曲小管远端Na H 交换 受CA抑制Na K 交换醛固酮调节螺内酯 氨苯蝶啶等药作用于此部位保钾利尿药 CA 近曲小管 皮质 髓质 降支 高渗髓质 髓袢 升支粗段 CA 远曲小管 集合管 乙酰唑胺 依他尼酸呋塞米 噻嗪类 螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶 高效能利尿药 利尿药分类方法 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部 代表药 呋塞米 速尿 布美他尼 中效能利尿药 主要作用于远曲小管近端 代表药 噻嗪类 氯噻酮 低效能利尿药 主要作用于远曲小管和集合管 代表药 螺内酯 氨苯蝶啶 呋塞米 速尿 furosemide特点 快 强 短 等渗 扩张全身V 增加HF病人全身V容量 降低左室充盈压 减轻肺淤血 扩张肾血管 增加肾血流量 促进PGs的合成有关 袢利尿药 loopdiuretics 药理作用 Na K 2Cl 共转运体 Na K Cl 重吸收 髓质间液NaCl 渗透压 集合管重吸收水 尿排Na K Cl 水 Ca2 Mg2 K重吸收 管腔液正电位 Ca2 Mg2 重吸收 临床应用各类严重水肿 心 肝 肾 急性肺水肿和脑水肿 口服或iv 急慢性肾功不全加速毒物排泄急性高血钙 高血钾 不良反应 水和电解质紊乱 低血容量 低血钾 钠 镁 耳毒性 并用氨基糖苷类易发生 且可致永久性耳聋 高尿酸血症 诱发痛风 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 特点及机制利尿 温和 持久 远曲小管Na Cl 共转体 NaCl重吸收 尿排Na Cl 水 K 远曲小管Na 集Na K 交换抗利尿 机制不清 减少尿崩症患者尿量及口渴症状降压 早期利尿 长期扩血管 噻嗪类 thiazide 中效能 各种原因引起的轻 中度水肿高血压Hypertension尿崩症 diabetesinsipidus 特发性高尿钙伴有尿结石者 PTH调节的远曲小管Ca2 的reabsorption 尿钙的排出 临床应用 不良反应 水和电解质紊乱 低血钾 钠 镁高尿酸血症高血糖 抑制胰岛素的分泌 减少组织对糖的利用高血脂 高胆固醇 高低密度脂蛋白过敏反应 与磺胺类药有交叉过敏反应 低效能利尿药 螺内酯 醛固酮 保钾利尿药 螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利 排钠留钾 螺内酯 安体舒通 2 留钾利尿 醛固酮依赖性 不良反应 高钾血症性激素样副作用 化学结构与醛固酮相似 竞争醛固酮受体 弱缓慢持久 氨苯蝶啶及阿米洛利Triamtereneandamiloride 作用于远曲小管和集合管Na K 交换非竞争醛固酮对切除肾上腺动物仍有作用保钾利尿药多于其他利尿药合用治疗顽固性水肿 乙酰唑胺 acetazolamide 抑制碳酸酐酶 HCO3 K H2O排 应用 1 治疗青光眼 最广适应症 2 急性高山病 24h口服预防 3 碱化尿液 4 纠正代谢性碱中毒 不良反应 过敏反应代谢性酸中毒尿结石失钾其他毒性 特点 注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢 渗透性利尿药 osmoticdiuretics 临床用其20 的高渗溶液1 脱水作用静滴脑水肿 降低颅内压及急性青光眼的首选2 利尿作用静滴稀释血液而 血容量及肾小球滤过率渗透性利尿扩张肾血管 肾髓质血流量预防急性肾功能衰竭 早期 甘露醇 mannitol 不良反应注射过快 一过性头痛 眩晕和视力模糊禁用 心功能不全及活动性颅内出血注意 1 静脉注射切勿漏