发热查因的诊疗思路.ppt

发热查因的诊疗思路 主讲人 发热的概念 定义 当机体在致热源 pyrogen 作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时 体温升高超出正常 称发热 fever 平均体温37 0 波动范围36 2 37 5 早晨6点最低 午后4 6点最高 口温高于37 3 肛温高于37 6 或一日体温变动超过1 2 产热器官 安静时 骨骼肌 肝脏 运动或有疾病伴发热时 骨骼肌为主 散热器官 直接导致发热 甲亢 剧烈运动 惊厥 癫痫持续状态等 主要是皮肤 对流 辐射 传导 蒸发 广泛的皮肤病变 心力衰竭等 发热的机理 下丘脑 前部 后部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺激 散热反应 产热反应 神经 情报 整合处理的部位 体温调节中枢 发热的机理 发热的机理 致热原 血 脑屏障 体温调节中枢 中性 嗜酸性细胞 单核 吞噬系统 致热原 调定点学说 外源性 如病原微生物及其产物 炎症渗出物 无菌性坏死组织 抗原抗体复合物 内源性 如IL 1 IL 6 IFN IFN TNF等 发热的机理 非致热原 甲状腺功能亢进 剧烈运动 惊厥或癫痫持续状态 产热增多广泛的皮肤病变 充血性心力衰竭 散热减少体温调节中枢直接受损 颅脑外伤 出血 炎症等 发热的作用 增加炎性反应抑制细菌生长创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境 发热本身不是疾病 而是一种症状 其实 它是体内抵抗感染的机制之一 诊断思路 一 明确是否有发热 按发热的高低可分为 低热 37 3 38 中等度热 38 1 39 高热 39 1 41 超高热 41 以上 二 寻找发热的病因 致热源 pyrogen 感染性疾病 肿瘤 免疫系统疾病 血液系统疾病 药物 损伤 其它 产热增多 散热减少 中枢损伤 病因分类 感染性疾病非感染性疾病 病因绝大多数为三大类疾病 1 感染性疾病 半数左右 2 风湿性疾病 20 30 左右 3 恶性肿瘤 10 20 仍有5 10 的病例最终不能明确诊断 感染性疾病 细菌普通细菌 革兰阳性球菌 葡萄球菌 肠球菌和链球菌 革兰阴性细菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯杆菌等 厌氧菌 脆弱类杆菌 梭状芽孢杆菌属细菌等 特殊细菌 结核杆菌 伤寒杆菌 副伤寒杆菌 病毒 EB HIV CMV 肝炎病毒 风疹病毒等 真菌 曲霉菌 念珠菌 组织胞浆菌 隐球菌 卡氏肺囊虫寄生虫 阿米巴原虫 疟原虫 杜氏利氏曼原虫 血吸虫 弓形虫其他 立克次体 钩端螺旋体 支原体 衣原体等 非感染性疾病 肿瘤 血液系统肿瘤 如淋巴瘤 白血病等 实体肿瘤 如肺癌 肝癌 结肠癌等 结缔组织和炎症性血管疾病 如系统性红斑狼疮 成人Still病 强直性脊柱炎 白塞氏病等 内分泌系统疾病 甲亢 亚甲炎等 其它 药物热 急性溶血或输血反应 颅脑损伤等 如何寻找病因 方法 认真询问病史 仔细查体及相关辅助检查 思路 详细采集病史的重要性 是否发热 热型 热程与热度 病史线索 伴随症状 采集病史与体格检查 有的放矢的原则 重复 原则 采集病史 查体 重要检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 疾病的发展有其自身的时间规律 有些症状 体征是逐步显现出来的 医生遗漏或忽视病人遗忘 忽视 甚至隐瞒 发热待查的病史线索 一 起病姿态 一般感染性疾病起病较急 尤其是细菌 病毒感染伤寒 结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组 淋巴瘤 噬血细胞综合征等血液系统疾病 可以表现为急骤起病 且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 二 热型 稽留热 伤寒 斑疹伤寒 大叶性肺炎等 弛张热 风湿热 败血症 脓毒血症 肝脓肿 严重肺结核等 间歇热 疟疾 肾盂肾炎 布鲁菌病等 波状热 布鲁菌病 消耗热 败血症 马鞍热 登革热 回归热 回归热 何杰金病等 不规则热 风湿热 感染性心内膜炎 流感 阿米巴肝脓肿 肺结核 恶性肿瘤等 临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性 380C低热 多见于病情较轻者 慢性病患者或功能性发热者 38 10C 390C中热 大部分疾病伴发热时 体温多在此范围 39 10C 410C高热 多见于急重症患者 410C超高热 可见于乙型脑炎 脓毒败血症 伤寒 重症 中暑及中枢性高热等 三 热度 临床上不应以热度来衡量疾病的轻重 在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力 但热度过高可对机体产生不良影响 特别是体温 42oC时 往往提示患者病情严重 应积极采取措施 以避免高热对组织造成的损伤 1个月为短热程1 3个月为中热程 3个月为长热程注意 热程的含义并非是指发热不退所持续的时间 而是更多意义上讲发热疾病的病程 包括某些反复发热的过程 在临床上热程的提出有助于疾病的诊断 四 热程 a 急性发热 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体上呼吸道感染 一些传染性病毒感染性疾病非感染者仅占少数术后的短程发热 在不超过38 C的情况下 多被认为是局部吸收所致 此外 部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程 如 亚急性甲状腺炎 强直性脊柱炎 Reiter综合症等 b 原因不明发热 FeverofUnknownOrigin FUO 定义 指发热持续2 3周以上 体温几度超过38 5 经完整的病史询问 体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者 FUO病因 感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者 80 5 10 c 长期低热 慢性微热 定义 体温37 5 38 4 持续4周以上 非功能性疾病 功能性疾病 结核 链球菌感染后状态 慢性尿路感染 慢性病灶性感染 牙周脓肿 鼻窦炎 胆道感染 前列腺炎 慢性盆腔炎等 慢性病毒性肝炎 CMV感染 梅毒等 甲亢 结缔组织病 肝硬化 消化性溃疡 原因未明的肠炎 血液病 恶性肿瘤 感染 非感染 月经前低热 妊娠期低热 夏季微热 神经功能性微热 感染后低热等 伴随症状 1 寒战 以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病 伤寒 立克次体病与病毒感染者罕见有寒战 一般也不见于风湿热 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别 输液反应 输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈 而无明显的乏力 纳差 萎靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后 10 15分钟内寒战即可终止 高热伴咳嗽 咳痰者应考虑肺炎 肺脓肿 脓胸等呼吸系统疾病 伴低热 盗汗和乏力多见于结核 伴胸痛可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎 肺癌 以及空洞性肺结核 伴咯血时应排外肺癌 肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎 高热伴头痛 意识障碍应考虑中枢系统感染 如流行性脑膜炎 结核性脑膜炎 伴尿频 尿急应排外泌尿系感染 2 其他伴随症状 1 面容 伤寒面容 酒醉貌 蝶形红斑 口围苍白等 2 皮疹 粘膜疹 玫瑰疹 巴氏线 柯氏斑 搔抓状出血点 恢复期袖套样脱皮等 3 淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于 染性单核细胞增多症 结核病 兔热病 弓形虫病 HIV感染 以及白血病 恶性淋巴瘤 结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于 局限性感染 恶性淋巴瘤 恶性肿瘤的转移等 4 其他 皮肤 结膜 关节 肌肉 肝脾肿大 出血 昏迷等 先发热后昏迷 流脑 斑疹伤寒 先昏迷后发热 脑出血 巴比妥中毒等 伴随体征 常见感染灶 头颅五官 鼻炎 鼻窦炎等鼻塞 打喷嚏 多涕 头痛 嗅觉下降食欲不振 易疲倦 记忆力减退及失眠等鼻窦区压痛CT 常见感染灶 呼吸系统 肺炎 胸膜炎 支气管炎等寒战 咳嗽 咯痰 胸痛 胸闷 气促 气喘 呼吸困难 少数有恶心 呕吐 腹胀或腹泻等胃肠道症状 重症时可出现神志模糊 烦躁 嗜睡 昏迷等 体征胸片 CT 常见感染灶 心血管系统 感染性心内膜炎进行性贫血 皮肤和黏膜的瘀点 甲床下线状出血 Osler结 心脏杂音 脾常有轻至中度肿大血培养 超声心动图 常见感染灶 消化系统 胰腺炎 化脓性胆管炎 阑尾炎 肝脓肿 腹膜炎等腹痛 呕吐 寒战 黄疸 压痛 反跳痛B超 CT 血尿淀粉酶 常见感染灶 泌尿系统 急性肾盂肾炎 膀胱炎等尿路刺激症状 腰痛 血尿 叩痛 压痛B超 尿常规 尿培养 常见感染灶 神经系统 脑膜炎 脊髓炎等头痛 呕吐 肢体乏力或活动障碍 脑膜刺激征 精神症状头颅CT 腰穿 脑脊液培养 常见感染灶 血液系统 败血症由于败血症绝大多数继发于各种感染 又缺乏特异的临床表现 故易造成漏诊或误诊 为提高败血症的早期确诊率应及时进行相应检查 白细胞总数及中性粒细胞升高 近期有呼吸道 消化道 尿路感染或烧伤 器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者 均应高度怀疑有败血症之可能 血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据 特殊感染 HIV 肝炎病毒全套 EB病毒 TORCH等 病毒痰涂片查菌丝 孢子 痰培养 咽拭子涂片 培养 大便涂片 培养 墨汁染色 胸部CT等 真菌外周血厚血片查疟原虫 骨髓涂片查利 杜小体 大便查溶组织阿米巴滋养体 直肠粘膜组织活检查血吸虫卵等 寄生虫血沉 C反应蛋白 PPD实验 痰涂片或纤支镜涂片查抗酸杆菌等 特殊细菌 排除非感染性疾病 肿瘤标记物 CT 肿瘤抗核抗体谱 风湿组合 血沉 C反应蛋白 补体 ANCA 风湿免疫疾病血液分析 淋巴结活检 骨髓涂片 骨髓或外周血流式细胞分析 血液系统疾病甲功 内分泌疾病 不明原因发热 FUO FeverofUnknownOrigin FUO 的病因诊断是一个世界性难题 有近10 的FUO病例始终不能明确病因 1 发热持续2 3周以上 2 体温数次超过38 5 3 经 1周完整的病史询问 体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊 辅助检查 常规 血 尿 粪常规 胸片 B超 血沉等 感染病 血 中段尿 粪 骨髓及痰等病原体培养 冷凝集试验 嗜异凝集反应 肥达反应 外斐试验 结核菌素试验等 中性粒细胞碱性磷酸酶积分 C反应蛋白 咽拭子 痰 尿 粪涂片查真菌 痰 粪涂片查寄生虫卵 影像学检查感染病灶等 结缔组织病 自身抗体 类风湿因子 狼疮细胞等 蛋白电泳 免疫球蛋白定量 皮肤肌肉或肾组织活检 肌电图等 恶性肿瘤 CT MRI 同位素扫描等影像学检查 支气管镜 胃镜 肠镜等内镜检查 骨髓 淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查 AFP 本 周蛋白等 补充 不同疾病患者血浆PCT参考值 PCT临床价值 疾病评价 病毒感染 即使在严重的病毒性疾病中 PCT也不会升高 PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症 PCT5ug L 非感染引起的PCT只轻度升高 浓度2ug L 毒性引起的胰腺炎 如 酗酒 PCT不升高或稍微升高到5ug L 而在病毒性脑膜炎中PCT不升高或仅轻微升高 浓度 2ug L PCT临床价值 疾病评价 新生儿感染 新生儿脓毒症PCT 5ug L 局部微生物移植感染PCT正常或轻微升高 不明原因的高热 脓毒性发热PCT浓度很高 病毒引起的发热和自身免疫性疾病PCT正常 0 5 2ug L 肿瘤性疾病 白血病 肿瘤并不能诱导降钙素原 从属于肿瘤的C cell甲状腺癌和小细胞肺癌PCT和降钙素可能升高 局部细菌感染 黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染 如脓肿或细菌移植引起的浅表感染 PCT不升高或轻微升高 移植细菌感染 微升高 浓度 2ug L全身性的真菌病 全身性真菌感染中 如念珠菌属的脓肿 曲霉病 PCT浓度升高 以PCT为指导使用抗生素 下呼吸道感染 PCT检测的局限性 非特异性PCT诱因 可能的假阳性结果包括 手术创伤 多处创伤 在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物 OKT3 TNFa IL 2 严重烧伤血液透析中暑 PCT略微增加感染早期 6 12小時后重新检测 之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎 肺炎支原体 肺炎衣原体 局部感染 肾炎 对PCT检测的影响 受以下因素影响 甲状腺功能是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物 肾功能严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响 类固醇药物 自身免疫性疾病 年龄 性別 免疫功能低下状态 肝硬化 HIV感染 几个注意的问题 原则 病因一元化原则常见病原则个体化原则问题导向性原则遵循事实的原则 糖皮质激素的运用 发热病人中滥用激素的现象日益严重激素的滥用会改变原有的热型和临床表现 延误诊断长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症 延误必要的治疗 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 抗菌药物的使用 滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降长期使用多种抗生素导致药物热 二重感染等情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重时 可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后 予经验性抗菌治疗 退热剂的应用 退热剂会改变热型 影响诊断与预后的判断可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎 体温骤然下降伴大量出汗时 可导致虚脱或休克 物理降温也可作为紧急降温措施 关于诊断性治疗 当病因一时难以查明时 可进行诊断性治疗 期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强 疗效确切及安全性大的治疗药物剂量应充足并完成整个疗程 无特殊原因不得随便更换试验药物高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎若临床上高度怀疑为某一疾病 但无病原学或组织学证据 可行诊断性治疗 一般应为特异性治疗 如抗结核治疗 抗疟治疗 抗阿米巴治疗 如上纵隔肿块病人不愿开胸活检 可按淋巴瘤治疗 试验性治疗有效 可证实诊断 若病人长期反复高热 高热时伴关节痛 一过性皮疹 但全身状况良好 实验室检查除白细胞升高 血沉增快外 无其他异常 对各种抗生素治疗无效 而试用皮质激素可以退热 缓解病情 则可诊断为变应性亚败血症 关于药物热 致热药物 较常见的有抗生素 磺胺类 异烟肼 丙基硫氧嘧啶 对氨水杨酸 苯妥英钠等 实际上 任何药物都可以引起发热 包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物 尤其常见的是 在使用 内酰胺类似物引起药热后 换用其他 内酰胺类制剂或其类似物 仍可持续发热 人体在过敏条件下 对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应如 米饭 林格液 药物热 药热的临床特征 一般于用药后7 10天出现 短者仅48 72小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹 关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后24 72小时热退 但退热时间与药物代谢和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段 尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人 中医思路 辨证论治 经方治疗思路 中医学对发热性疾病的认识历史悠久 单从 金匮要略 一书中 就可以找到涉及发热的疾病20余种 有关的条文40余条 可用于治疗发热性疾病的方剂50余首 可谓内容丰富 随证各异 1 太阳表证或兼太阳表证本证见于外感风寒风热 或素有痼疾兼感外邪 两者发热的病机均因外邪袭表 遏抑卫阳所致 故临床症见恶寒发热 头痛咽干 周身酸楚等 脉或浮紧或浮数 因邪在太阳 故其发热起病急 病程短 热势轻重不一 与恶寒并见为其辨证关键 治宜祛风解表 调和营卫 可予桂枝汤 麻黄汤之类 常用药物如 麻黄 桂枝 北杏仁 赤芍药 生姜 甘草等 其中桂枝汤被认为是仲景群方之冠 历用不衰 现代研究显示该方对体温有双向调节作用 同时可以抑制病毒及抗炎 在诊治杂病中 常见太阳表证与杂病并见 其治方大多由桂枝汤和麻黄汤衍生 如治疗外感痉病的栝蒌桂枝汤 太阳病 其证备 身体强 几几然 脉反沉迟 此为痉 栝蒌桂枝汤主之 治疗 病腹满 发热十日 脉浮而数 饮食如故 的厚朴七物汤及治疗寒疝兼表证的乌头桂枝汤等 经方治疗思路 经方治疗思路 2 邪在少阳证少阳证有从表而来者 有自发于少阳者 亦有里病向外者 因病在半表半里 故见证变化多端 其病患者因正气虚弱 邪入少阳 枢机不利 正邪分争 正胜则热 邪胜则寒 故恶寒发热交替出现 除此之外尚见 口苦咽干 神情默默 不欲饮食 心烦喜呕 关节烦疼 头晕目眩 或咳嗽痰黄 或小便黄 舌红苔黄 脉多弦细 本证治从和解少阳 常用小柴胡汤 药物包括 柴胡 半夏 黄芩 党参 生姜 甘草 大枣 方中柴胡长于和解退热 疏肝解郁 金匮 治疗少阳呕吐 呕而发热者 小柴胡汤主之 药性论 谓其 主时疾内外热不解 实验研究更表明该方有较显著的解热效果 经方治疗思路 3 阳明里热证若外邪未从外解 反传入阳明 则出现里热亢盛之候 阳明热证多为邪正相争极剧 邪盛而正不衰 故临床多表现为身大热 不恶寒 反恶热 面赤 心烦 口干欲饮 汗多 尿短赤 大便尚调 骨节疼痛甚 局部发热潮红 舌红苔黄燥 脉洪大或滑数 本证治以清热生津 方拟白虎汤 白虎桂枝汤 白虎人参汤 白虎汤为清泄阳明里热之主方 如欲加强清热之力 可加银花 黄芩等 如热盛津伤尤甚 证见口干舌燥 大渴引饮不解 可加人参 麦冬 石斛以益气生津 金匮 治 太阳中热者 暍是也 汗出恶寒 身热而渴 白虎加人参汤主之 治 温疟者 其脉如平 身无寒但热 骨节疼烦 时呕 白虎加桂枝汤主之 方中石膏性味甘寒 既能扶正祛邪 又能顾护胃气 即使用量较大 亦能去邪而不伤正 经方治疗思路 4 阳明腑实证若外邪传里化热 津液受伤 燥屎成实 或湿邪郁久化热 热与肠中糟粕相结 即成为阳明腑实证 因里热偏盛 则见发热 此外最突出的表现为大便秘结 或素有便秘 后见发热 或先见发热 后见便秘 发热多表现为潮热 不恶寒 并见口干咽燥 口臭 纳呆腹胀 甚则腹痛拒按 小便黄 关节触痛 局部发热潮红 舌淡红苔黄厚腻 脉沉实 治疗则根据病情轻重缓急 选用承气汤类加减辨治 如调胃承气汤泻热去实 调和胃气 小承气汤泻热去实 利气消满 大承气汤峻下实热 涤除燥结 主要药物有 大黄 枳实 厚朴等 其中大黄为各方之主药 大承气汤在 金匮 治疗痉病 腹满 宿食 呕吐病中均有应用 经方治疗思路 5 湿邪郁阻证仲景论湿以寒湿为多 大概与中原地区多以寒湿气候为主有关 但在南方地区 因气候及饮食的特点 亦常诊治许多证属湿热郁阻的病人 由湿邪导致的发热 多见热势不高 身热绵绵 午后潮热 关节疼痛灼热 身重 肌肉酸疼 神疲 胸闷 脘痞 纳呆 便溏 尿黄 舌红苔黄厚 脉弦数 本证乃因起居不慎 感受外湿 湿郁化热 或素有内湿 外感外邪 风湿交结而成 临证当中 常根据病人湿与热见证的轻或重来判断其湿重或热重或湿热并重 金匮 对此有多处精辟论述 如治疗风湿的 病者一身尽疼 发热 日晡所剧者 名风湿