消化内科常见鉴别诊断详解.doc

3.消化性溃疡(Peptic Ulcer PU) 鉴别诊断1. 功能性消化不良 有消化不良的症状而无Ulcer及其他器质性疾病者，检查完全正常或仅有轻度胃炎。多见于年轻妇女。表现为餐后上腹饱胀，嗳气，反酸，恶心和食欲减退，症状酷似Peptic Ulcer。鉴别有赖于X线及胃镜检查2. 慢性胆囊炎或胆石症 疼痛于进食油腻有关，位于右上腹、并放射至背部，伴发热，黄疸的典型症状易于和PU鉴别，对于症状不明显者需借助B超或内镜下逆行胆道造影检查3. 胃癌 GU与胃癌难以从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查（取组织做病理检查。恶性溃疡X线钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。强调：1 对于怀疑恶性溃疡而一次活检(-)者，必须在短期内复查胃镜并再次活检；2 强力抑制胃酸分泌药物治疗后，溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，对GU 患者要加强随访。4. 促胃液素瘤 also called Zollinger-Ellison综合征。是胰腺非细胞瘤能分泌大量促胃液素者所致。肿瘤往往很小（200pg/ml,常500pg/ml.4.肠结核(Interstinal Tuberculosis)三、鉴别诊断1 Crohn病 鉴别要点 1不伴有肺结核或其他肠外结核证据； 2病程一般较肠结核更长，有缓解与复发趋势；3X-ray检查病变以回肠末段为主，可有其他肠段受累，并节段性分布；4瘘管等并发症比肠结核更常见，可有肛门直肠周围病变；5抗结核药物治疗无效；6临床诊断鉴别有困难而需剖腹探察者，切除标本及周围肠系膜淋巴结无结核证据，有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌发现。2 右侧结肠癌 较肠结核发病年龄大，常大于40岁。一般无结核毒血症表现。X-ray检查抓哟是钡剂充盈缺损，涉及范围局限，不累及回肠。结肠镜检查可确诊。3 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 涉及盲肠者和肠结核相似，但往往有有相应的感染史，脓血便常见，可从粪便常规或腐化检查发现有关病原体，结肠镜检查可帮助诊断，相应特效治疗有明显疗效。4 其他 肠道恶性淋巴瘤，耶尔森菌肠炎及少见的感染性肠病鉴别6 肝硬化 (Cirrhosis of Liver)五、鉴别诊断1 与表现肝大的疾病鉴别：慢性肝炎，原发性肝癌，血吸虫病，华支睾吸虫病，肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等2 与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别：结合性腹膜炎，缩窄性心包炎，慢性肾小球肾炎，腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿等。3 与肝硬化并发症的鉴别：1上消化道出血：与消化性溃疡，糜烂出血性胃炎，胃癌等鉴别；2肝性脑病 与低血糖，尿毒症，糖尿病酮症酸中毒等鉴别 3肝肾综合征 与慢性肾小球性肾炎，急性肾小管坏死等鉴别7原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)三、鉴别诊断1 继发性肝癌 原发于胃肠道，呼吸道，乳房等处的癌灶常转移至肝。这类癌病情发展较慢，症状较轻。AFP检查除少数原发癌在消化道的病例为(+)外，一般为(-)。确诊关键在病理检查和找到肝外原发癌的证据。2 肝硬化 若肝硬化的病例有明显肝大，质硬的大结节，或肝萎缩变形而影象检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性大，反复检查AFP或AFP异质体，密切随访可确诊。3 活动性肝病 如AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大。若曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，多考虑肝癌。4 肝脓肿 一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。临近脓肿的腹壁常有水肿，右上腹肌紧张。WBC升高。超声检查可的肝内液性暗区。当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时诊断困难，应反复做超声检查，必要时做诊断性超声引导下穿刺。5 临近肝去的肝外肿瘤 腹膜后的软组织肿瘤，来自肾，肾上腺，胰腺，结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的性质，AFP检测应为阴性。鉴别困难时需要剖腹探察方可确诊。6 肝非癌性占位性病变 肝血管瘤，多囊肝，包虫病等可用CT，放射性何素血池扫描，MRI和超声检查帮助诊断，有时需要剖腹探察确诊。8肝性脑病(Hepatic encephalopathy HE)五、鉴别诊断 以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病容易被误诊为精神病。 与其他可引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病，低血糖，尿毒症，脑血管意外，脑部感染和镇静剂过量等。9. 结核性腹膜炎(Tuberculous Peritonitis)三、鉴别诊断 I. 以腹水为主要表现者 腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移癌，恶性淋巴瘤，腹膜间皮瘤等。腹水细胞学检查是鉴别良恶性腹水的主要方法。原发性肝癌或肝转移癌，恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水检查阴性，此时主要靠B超，CT等检查寻找原发灶。 肝硬化腹水 单纯肝硬化腹水为漏出液切伴肝硬化失代偿期典型表现。若肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，腹水可接近漏出液。若患者腹水以L为主，一般细菌培养为阴性。必要时行腹腔镜检查 其他疾病引起的腹水 如结缔组织炎，Meigs综合征，Budd-Chiari综合征，缩窄性心包炎等。II. 以腹部肿块为主要表现者 应与腹部肿瘤，Crohn病鉴别。干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物。粘连型发病年轻，病程长而一般情况较好，质地不甚硬。III. 以发热为主要表现者 IV. 已急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶破溃引起急性腹膜炎，或因肠梗阻发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。询问结合病史寻找腹膜外病灶。炎症性肠病 (Inflammaotoy Bowel Disease IBD ) (表二)Ulcerative ColitisCrohn Disease鉴别诊断1.慢性细菌性痢疾 常有急性细菌性痢疾史,粪便检查可分离出痢疾杆菌,结肠镜检查取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高,抗菌治疗有效2.阿米巴肠炎 主要侵袭右结肠,也可累及左侧结肠,结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间粘膜多正常.粪检多可找到阿米巴滋养体/包裹.抗阿米巴治疗有效.3.血吸虫病 有疫水接触史,常有肝脾大,粪检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性.直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒,活检粘膜压片或组织病检可发现血吸虫卵.4.Crohn Disease5.大肠癌 见与中年以后,经直肠指检可触及肿块,结肠镜及X线钡剂灌肠检查对诊断有价值.6.IBS 粪便有粘液但无脓血,显微镜检正常或仅见少量白细胞,结肠镜检查无器质性病变证据.1.肠结核 肠结核病变主要涉及回盲部,有时累及临近结肠,但不呈节段分布.瘘管及肛门直肠周围病变少见；结核菌素试验阳性。2小肠恶性淋巴瘤 原发性小肠恶性淋巴瘤往往长时间内局限在小肠和(或)临近肠系膜淋巴结,部分患者肿瘤可呈多灶性分布.如X线检查见小肠结肠同时受累,节段性分布,裂隙状溃疡,鹅卵石征,瘘管形成等有利于Crohn病诊断;若检查见一肠段内广泛侵蚀,呈较大的压指痕或充盈缺损,B超或CT检查肠壁明显增厚,腹腔淋巴结重大较多支持小肠恶性淋巴瘤诊断.必要时可手术探察.3.Ulcerative Colitis.4.急性阑尾炎 腹泻少见,常有转移性右下腹痛,压痛限与麦氏点,WBC增高,但有时需手术探察.5.其他 如血吸虫病,慢性细菌性痢疾,阿米巴肠炎,其他感染性肠炎,出血坏死性肠炎,缺血肠炎,放射肠炎,胶原性肠炎,白塞病,大肠癌及各种原因引起的肠梗阻11. 胰腺炎(Pancreatitis) (表一)病因临床表现一、症状1腹痛 为本病的主要表现和首发症状，突然起病，常在饮酒和饱餐后发生。程度不一可为钝痛，钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发加剧，可向腰背部呈带状放射。取弯腰抱膝位可减轻疼痛，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。疼痛多于中上腹。2恶心，呕吐，腹胀。3 发热 多数患者有中度以上发热，持续3-5天。持续一周以上不退或逐日升高WBC升高可有继发感染。4 低血压或休克 5 水电解质及酸碱平衡紊乱6其他（呼衰，肾衰，胰性脑病等）二、体征 急性水肿型腹部体征较轻，多数有上腹压痛，于主诉腹痛程度不相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛；急性出血坏死型患者出现急性腹膜炎体征。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音消失。少数患者因胰酶，坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征；可致脐周皮肤青紫，称Gullen征。起病2-4周发生胰腺及周围脓肿或假囊肿时，上腹可触及肿块；在胆总管或壶腹部结石，胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。后期出现黄疸应考虑并发胰腺脓肿或假囊肿或肝细胞损害。患者因低血钙而引起手足抽搐者，为预后不良表现。一.腹痛 是慢性胰腺炎最突出的症状.初为间歇性后为持续性腹痛,性质可为隐痛,钝痛,钻痛甚至剧痛.多位于上腹或左,右上腹.可放射至后背,两肋部.患者取坐位,膝屈曲位时疼痛可有所缓解,但躺下或进食后加剧.二.胰腺功能不全表现 后期可有吸收不良综合征和糖尿病的表现.三.其他 腹部压痛与腹痛不相称,多仅有轻压痛.并发假囊肿时可扪及表面光整的包块.可有黄疸.少数患者可有腹水,胸水,消化性溃疡和上消化道出血,多发性脂肪坏死,血栓性静脉炎或静脉血栓形成及精神症状.典型病例可出现五联征:上腹疼痛,胰腺钙化,胰腺假囊肿,糖尿病,脂肪泻胰腺炎(Pancreatitis) (表二)AcuteChronic诊断水肿型患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心，呕吐，轻度发热,上腹部压痛,无腹肌紧张,同时有血清和(或)尿淀粉酶显著升高及Cam/Ccr%比值升高，可诊断;出血坏死型患者早期如有以下表现应诊断:1全腹及腹肌强直,腹膜刺激征2烦躁不安,四肢撅冷,皮肤呈斑点状等休克症状3血钙下降到2mmol/L以下4腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水5与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降6肠鸣音显著降低,肠胀气等麻痹性肠梗阻7Grey-Turner/Cullen征8正铁血白蛋白阳性9肢体出现脂肪坏死10消化道大量出血11低氧血症12WBC18*109/L及血尿素氮14.3mmol血糖11.2mmol/L,无糖尿病史.结合病史及实验室检查,临床表现可诊断日本胰腺病研究会诊断标准:1胰组织学诊断明确2X线下确实发现有胰腺钙化3有显著胰外分泌功能降低4胆道或胰实质造影有特征性损害5上腹痛,压痛持续6个月以上.鉴别诊断1.消化性溃疡急性穿孔 有典型溃疡病史,X线下膈下有游离气体可鉴别2.胆石症及急性胆囊炎 常有胆绞痛史,疼痛位于右上腹,常放射至肩部, Murphy阳性,B超和X线胆道造影可确诊.3.急性肠梗阻 腹痛为阵发性,有气过水声,无排气,可肠形.腹部X线可见气液平面.4.心肌梗死 有冠心病史,突然发病,有时疼痛局限上腹部.心电图提示心肌梗死图象,血清心肌酶学增高.淀粉酶正常最主要的鉴别是与胰腺癌的鉴别胰腺癌呈进行性经过,组织穿刺检查,胰液细胞学检查可帮助鉴别.治疗 多数水肿型患者3-5天积极治疗可治愈;出血坏死型需采取综合性措施积极抢救治疗。一.内科治疗1.监护 2.维持水电解质酸碱平衡,保持血容量3.解痉镇痛4减少胰外分泌(禁食,胃肠减压,抗胆碱药,H2受体拮抗剂或质子泵以致剂,胰升糖素,降钙素,生长抑素)5.抗菌药6.抑制胰酶活性7.腹膜透析8处理MSF二.内镜下Oddi括约肌切开术(EST)三.中