危重护理记录单的书写.ppt

危重护理记录单的书写 四病区唐义俊 危重护理记录定义 定义 是护士对住院危重患者医疗护理过程的客观记录 是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证危重患者记录针对的人群为 第一 重症监护的患者第二 特级护理的患者第三 一级护理并有病危或病重医嘱的患者 危重患者记录单的书写原则 根据相应专科的护理特点进行书写记录时间应该具体到分钟如果因为抢救没能及时记录 必须在6小时内据实补记 不可编造 危重患者护理记录包括的内容 患者的姓名 科别 诊断 病历号 床位号 页码 记录日期和时间 出入量 体温 脉搏 心率 心脏的节律 呼吸 血压 症状 体症 各种管道的情况执行医嘱和给药情况治疗和护理的措施和效果 护士的签名等危重患者护理记录书写的层次应和一般护理记录单是一样的 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求格式要正确 语言要通顺 字迹应工整书写的内容应该客观 准确 突出护理内容治疗 抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该有具体的记录 而且要注明时间并有签名 记录的频次 首先 应根据病情变化随时记录其次 应按照医嘱要求的时限记录医嘱要求2小时测量血压一次 护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单 如果患者病情稳定 可以适当的延长记录的间隔时间 没必要每15 30分钟记录一次 但时间间隔也不可以过长 我们仍应该15 30分钟巡视病人一次 或者是一直有特护在病人身边 只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长 危重患者护理记录单质量标准 首先 字迹清楚 工整 使用医学术语其次 记录应及时 准确 客观 具体语言描述 数据记录等 都应该非常准确 而且应该是病人客观存在的 而不是护士主观判断或推理出的结论第三 能反映病情变化及处置情况病人的病情变化我们能做到观察后及时记录 而且针对病情变化和病人存在的问题 及时采取了有效的护理措施和医疗措施 这些也应该及时地记录 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食 饮水 输入液体 输入的药物出量栏应该记录患者的呕吐物 渗出液 穿刺液 引流液 大小便量等 并将颜色气味 性状 次数记录在病情观察栏内有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量 为了保证计算的准确性 我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量入量中液体应该以毫升计算 流食和水果要记录含水量 固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录 抢救的护理记录内容 首先 应包括危重患者记录的各项内容第二 抢救时的各项治疗 护理措施的时间和效果第三 抢救开始的时间 死亡的时间第四 补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间 虽然执行医嘱的时间不是记录的时间 我们也要如实地书写 不要把这些东西落掉 书写特护记录和死亡记录的注意事项 第一 要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性第二 一切治疗 抢救 护理措施均应按时间顺序记录第三 允许6小时内补写抢救记录第四 死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准 不可听他人传达而填写死亡时间 以避免同一病案中出现