肩关节检查法

肩关节检查法 滕州市中心人民医院 肩部创伤的患病率morbidityofinjury 在我们研究所门诊患者患病率的统计中 肩关节创伤的患病率为8 4 运动创伤部位统计 2725例 肩部创伤的患病率morbidityofinjury 肩袖损伤 rotatorcuffinjury 60 9 肱二头肌腱长头 longheadofbiceptendon 肌腱腱鞘炎 18 滑囊炎 bursitis 4 3 盂肱关节脱位 dislocationoftheglenohumeraljoint 和肩锁关节脱位 dislocationofacromioclavicularjoint 9 4 易伤项目susceptibleitem 体操gymnastics 标枪javelin 举重weightlifting 柔道judo 排球volleyball 游泳swim 棒球baseball 等等 举重weightlifting 排球volleyball 柔道judo 体操gymnastics 一 肩关节解剖AnatomyofShoulderJoint 1 肩带关节的组成componentsofshouldergirdle 肩带shouldergirdle由5个关节组成 解剖性关节盂肱关节glenohumeralj 肩锁关节acromioclavicularj 胸锁关节sternoclavicularj 生理性关节肩胛胸壁间关节j betweenscapulaandthorax肩峰肱骨间关节j betweenacromionandhumeralhead 肩峰下关节Subacromialjoint 肩关节体表标志Anatomicmarks a 盂肱关节 盂肱关节 关节囊 韧带 支持结构前关节囊 盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱下韧带后关节囊 较薄肌肉组织加强上关节囊 肩袖二头肌长头腱喙肱韧带下关节囊 盂肱下韧带前束后束 b 肩锁关节 肩锁韧带喙锁韧带斜方韧带锥状韧带40 成人有关节盘 C 胸锁关节sternoclavicularjoint 胸锁关节正常解剖图Normalanatomy 胸锁关节脱位 D 肩胛骨胸壁关节 肩胛前间隙前肩胛前间隙 前锯肌与胸壁之间前锯肌内滑囊 前锯肌下滑囊后肩胛前间隙 前锯肌与肩胛之间肩胛下动 静脉肩胛下神经 胸背神经运动 上提 下压 内收 外展 内旋 外旋 E 肩峰下间隙 肱骨头与喙肩韧带之间肩峰喙肩韧带喙突肩锁关节内容物 肩峰下滑囊 肩袖 二头肌长头腱 解剖anatomy 肩峰下间隙 关节 Subacromialinterval joint 又被称为 第二肩关节 上界superiorborder由肩峰 喙突 喙肩韧带及肩锁关节构成下界inferiorborder是肱骨头间隙interval内包含冈上肌腱 冈下肌腱 二头肌腱长头 喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构 肩峰 三型 I型 平直型肩峰II型 弧形肩峰III型 钩状肩峰 X ray III型肩峰 I型 II型 III型 肩峰 根据肩峰的厚度将肩峰分为三型 A型12mm 2 肩部滑囊 肩峰下滑囊三角肌下滑囊肩胛下肌滑囊喙突下滑囊 肩峰上滑囊前锯肌滑囊胸大肌腱下滑囊背阔肌腱下滑囊大圆肌腱下滑囊 3 肩袖 肩袖的构成componentsoftherotatorcuff 肩袖解剖 后面观 4 肱二头肌解剖anatomy 肱二头肌bicepsbrachiimuscle是上臂最主要的肌肉之一近端有两个腱性起点 1 短头 shorthead 起于喙突2 长头 longhead 起于肩关节盂上粗隆 以圆形腱在关节囊内越过肱骨头 之后穿出关节 沿结节间沟下行 二头肌和肱肌作用示意图 二 肩关节检查法 排除肩部以外疾病 炎症 类风湿性关节炎 痛风神经性疼痛 周围神经性疾病 颈椎病 椎间盘突出 骨折脱位 髓外占位病变压迫 胸廓出口综合征 臂丛神经炎等中枢神经性疾病 脊髓内肿瘤 脊髓空洞症等 1 排除肩部以外疾病 血管病变 动脉血栓 血管痉挛 动脉硬化 动脉瘤 动静脉瘘 静脉炎等放射痛 心绞痛 胆绞痛 横膈病变 内脏破裂等肿瘤 Pancoast瘤压迫臂丛 2 问诊 年龄 职业 家族史损伤史 损伤动作疼痛 注意排除以上肩部以外疾病 可向肘腕部传导 休息或夜间痛 肩上活动痛 特殊动作痛力弱 如肩袖撕裂可表现为外展力弱 抬臂困难 也可因疼痛而力弱 问诊 活动受限 疼痛 力弱所致不稳 脱位史 肩部不稳 特殊动作恐惧感 突发短暂麻痹感 主动造成脱位弹响或绞锁 肱二头肌肩胛下肌盂唇不稳检查 肩峰下撞击 血管神经检查 3 一般检查 确定优势侧外形皮色 皮温患者姿态压痛弹响凹陷 冈上肌萎缩 冈下肌萎缩 触诊 内容和顺序 首先自前方胸锁关节开始 向外侧检查整个锁骨至肩锁关节检查肩锁关节 肩峰前外侧角后 向下检查喙突 小结节 肩胛下肌止点而后于轻度外展内旋位检查结节间沟内的二头肌腱长头 肩关节轻度后伸内旋位检查大结节及冈上肌腱 同时检查肩峰外侧缘肩关节至外旋位并轻度屈曲 检查肩峰后外侧角及位于其下方的冈下肌腱及小圆肌腱最后检查检查后方的肩胛冈及其上下的冈上肌 冈下肌 小圆肌肌腹 肩峰压痛 前外缘 大结节 二头肌腱沟 小结节检查冈上肌腱 二头肌腱长头 肩胛下肌腱 4 活动度 ROM 检查 主动运动 主动活动度 前屈 上举 后伸 肩关节外展伴有肩胛骨旋转 外展 上举 主动活动度 外旋 中立位 内旋 中立位 水平后伸 水平前屈 活动度检查 被动活动主动运动与被动活动最大角度的差距 被动外展位外旋检查 5 抗阻运动 主要检查各肌肉 肌腱的炎症或者损伤情况 A 三角肌抗阻运动 三角肌前束 前屈90 抗阻三角肌中束 外展45 抗阻三角肌后束 屈肘位后伸抗阻 b 二头肌抗阻 C 冈上肌 冈下肌及小圆肌 D 大圆肌和肩胛下肌 E 肩袖损伤的抗阻检查 抗阻运动冈上肌 冈上肌试验 Jobe stest 冈下肌和小圆肌 外展90 或中立位外旋抗阻肩胛下肌 Lift offtest BellyPresstest 冈上肌检查 冈上肌试验 Jobe stest 冈上肌试验 Jobe stest 冈上肌试验录像 Jobe stest 0度外展抗阻试验 肌电图显示冈上肌主要在外展0 15度时最活跃 患者双上肢垂于体侧时作外展抗阻试验 检查冈上肌情况 由于无需过多抬肩 排除了肩峰下撞击引起的疼痛 还可检查肩周炎患者或钙化性肩袖炎患者等肩关节活动范围明显受限的患者的冈上肌肌力情况 外展抗阻痛 冈上肌检查 坠臂试验 Drop armTest 该试验用于检查肩袖撕裂但不像上述试验那样对某个肌肉损伤的检查具有特异性 推荐检查者以一手放置于患肢下方 以能及时托持其下坠的上肢 以减轻患者的疼痛感 冈下肌和小圆肌 外展0 位外旋抗阻冈下肌和小圆肌 左侧外展0度外旋迟滞阳性 左侧外展90度外旋迟滞阳性 吹号征阳性Hornbolwersign 外旋抗阻 冈下肌 小圆肌检查 外旋抗阻痛及力弱 肩胛下肌 肩胛下肌抬离试验Lift offtest迟滞试验lagtest 肩胛下肌压腹试验 BellyPressTest BellyPressTest 拿破仑试 NapoleonTest 如患者能在用力压腹时保持手腕平直 则该试验为阴性 阴性患者发现仅为肌肉上半部撕裂 患者必须屈腕90度才能完成压腹动作 则该试验阳性 存在肩胛下肌完全撕裂 肩胛下肌上部及下部均撕裂 患者完成动作时的屈腕角度为30 60度 则该试验为可疑阳性 超过50 以上的撕裂 肩胛下肌上半部撕裂而下半部部分撕裂 肩胛下肌外展0 位内旋抗阻 6 肩峰下间隙检查 肩峰下撞击综合征 肩峰下间隙内结构异常导致在肩上举过程中 肩袖或 和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变 称为肩峰下撞击综合征 亦称外撞击 Neer将肩峰下撞击综合征分为三期 I期 肩袖水肿 出血II期 肩袖纤维化和肌腱炎III期 肩袖部分或完全断裂 肩峰下间隙检查 主诉及一般检查疼痛弧 60 120 压痛 肩峰前外缘 大结节 喙肩韧带外展抗阻30 无力 疼痛 肩袖撕裂外展抗阻90 牵拉抗阻试验冈上肌试验 冈上肌撕裂 A 疼痛弧 thePainfulArc 疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用来描述肩袖损伤及撞击综合症 他提出在外展上举时肩袖损伤及撞击综合症患者最明显的疼痛范围为60 120度 Kessel和Waston于1977年提出外展上举60 120度范围内的疼痛主要由肩峰下病变引起 而超过该范围以上的疼痛 主要由肩锁关节病变引起 有1200例患者的文献统计研究表明疼痛弧试验阳性的患者中71 有肩袖病变 50 患者有肩锁关节骨性关节炎 b 肩峰下撞击试验 前撞击 Neer撞击试验 该检查中引起疼痛的主要原因为冈上肌腱受压于大结节及喙肩弓下缘 注意一定不能在检查时外旋上臂 由于外旋上臂后会使肱骨大结节外旋远离喙肩弓下缘 减小了撞击的机会 从而使检查结果出现假阴性 肩峰下撞击示意图 崔氏撞击试验 改良Neer撞击试验 肩峰下撞击 C 肩峰下间隙Hawkins撞击 Hawkins撞击试验用于检查肩袖与喙肩弓之间的撞击 有研究表明内旋使二头肌腱到达喙肩弓内侧 故该试验检查基本可以排除二头肌腱与喙肩弓撞击引起的疼痛的干扰 Hawkins撞击试验 D 牵拉抗阻试验 90度外展抗阻痛后再用外力牵拉 X线证实 7 肩锁关节检查 疼痛弧 150 180 畸形手指征琴键征 PianoKeySign 水平内收试验 Cross overImpingementTest 肩锁关节脱位 III度脱位 琴键征 PianoKeySign 飘浮感 水平内收试验 Cross overImpingementTest 8 盂肱关节检查 一般情况 方肩畸形盂窝空虚感Dugas征 盂肱关节特殊检查 A 盂肱关节前脱位检查 前方不稳前关节囊压疼恐惧试验 apprehensiontest Relocationtest前抽屉试验 恐惧试验 Apprehensiontest Relocationtest再复位试验 Relocationtest再复位试验 前抽屉试验 移位程度记录方法 Altchek方法将肱骨头的移位分为3度 1度 肱骨头骑跨于肩胛斜坡上但未越过盂唇 2度 肱骨头越过盂唇但在外力移除后能自行复位 3度 肱骨头越过盂唇而且外力移除后关节仍然处于脱位状态 Hawkins方法也将肱骨头的移位分为3度 1度 肱骨头前向或后向移位距离相当于肱骨头直径的25 50 2度 肱骨头前向或后向移位距离相当于肱骨头直径的50 以上 3度 肱骨头完全脱位于肩胛盂外 前后抽屉试验 前抽屉试验阳性 B 盂肱关节后方不稳检查 恐惧试验后抽屉试验 恐惧试验 后抽屉试验 C 盂肱关节下方不稳检查 Sulcussign 凹陷征 sulcussign 凹槽征 D 盂肱关节多方向不稳检查MDI Translationtest 平移试验 麻醉下检查肱骨头前 后 上 下的异常移动Sulcussign 凹陷征 多方向恐惧试验阳性 MDI e 盂唇检查 上盂唇SLAPTESTSCompression RotationTest旋转挤压试验CranktestO BrienactivecompressiontestBicepsloadtest 上盂唇复合体图 SLAP损伤SuperiorLabrumAnteriorandPosteriorlesion分四型I型II型III型IV型 SLAP损伤 Cranktest曲柄试验 检查时患肢于肩胛骨平面内上举160度 屈肘90度 如出现疼痛及响声 则该试验阳性 Cranktest O Brientest O Brientest致痛机制 大结节 SLAPLesion O Brienactivecompressiontest 后上挤压试验 后侧盂唇检查 Jerktest Jerktest阳性 Kim Jerktest 检查肩关节后方不稳定的特异性试验 检查时患者处于坐位 患肩前屈 内旋 屈肘90 检查者沿上臂轴线施加向后的外力 之后伸展肩关节超过肩胛骨平面 若存在后方不稳 则在肩关节外展的过程中可触及或听到肱骨头复位时跨越肩盂后缘回到肩盂内的弹响 通常伴有疼痛 Jerktest阳性 研磨试验 下方盂唇检查 外展下压下方恐惧 后下方盂唇挤压试验 后下方挤压 F 肱二头肌长头腱检查 屈肘抗阻 肌腹下移提示断裂二头肌腱沟压痛二头肌腱脱出感 肱横韧带试验Speed stestYergason stest 肱二头肌肌腱损伤 长头断裂最常见 达96 短头断裂 1 肌腱远端断裂 3 34 肱二头肌肘部功能 屈肘前臂旋后 肘关节伸直时其旋后力是旋后肌的两倍 屈肘时旋后力更强 肱二头肌腱长头近端断裂proximalendruptureofthelongheadofbicepstendon 收缩时肌腹下移 大力水手畸形 Popeye sdeformity Bicepsloadtest Speed试验Speedtest Yergason试验Yergasontest Yergason试验 G 关节松弛度检查Beightonscore 肘关节过伸 10度 每侧1分 共2分膝关节过伸 10度 每侧1分 共2分小指被动背伸 90度 每侧1分 共2分拇指被动活动可触及前臂屈侧 每侧1分 共2分膝关节伸直 腰前屈时手掌可触及地面 1分总分为9分得分 4分 存在关节松弛记做 9分 9 肩关节影像学检查 X线平片正位片腋间位Y位片 冈上肌出口位片 关节造影CT二维及三位重建MRI及MRAB超