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渭南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门 诊 检 查 治 疗 审 批 表身份证号： 医保卡号：姓 名性 别年龄单 位贴像片拟 定 医 院拟定药店一、 病史、主要症状及体征：二、已做辅助检查结果：三、申请特殊病种：四、治疗方案、疗程：（详细用药、用量）主管医师（签名） 科主任审核： 年 月 日医院医保办意见：（盖章） 年 月 日病人（或家属）签名 年 月 日参保单位意见（盖章）经办人主管领导 年 月 日渭南市医疗保险经办机构审批意见： （盖章） 年 月 日注：本表一式二份 联系电话：cKPSXzBFIruhHL7|3wXklk;a889ixXimQGe?aaz6t6oXUHiHfGraQJcf44z=XFkRt9wKEiuDBuTbFpEHTycJCEqOQoFjw9Ur;1DNIYAwV28eHnze8H1s|TNdCuajv:qctxgiz4Kn
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