糖尿病的康复1.ppt

糖尿病的康复 复旦大学附属华山医院康复医学科胡瑞萍 定义糖尿病是一种具有遗传倾向的代谢障碍性疾病 主要是由于体内胰岛素的相对或绝对不足而导致糖 脂肪和蛋白质的代谢紊乱 其典型的临床表现是三多一少 胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多葡萄糖利用降低 蛋白质合成减少 分解旺盛血糖升高消瘦 乏力 生长迟缓大量葡萄糖尿中排出渗透性利尿多食 易饥多尿渗透压升高口渴 多饮 糖尿病是一种非常古老的疾病 伴随人类历史进展的全过程 早在7000年前古埃及莎草纸文献已有记载 在古中国 黄帝内经 有 消渴症 描述 糖尿病是一种常见病 多发病 患病率近年来直线上升 由糖尿病引起的死亡人数仅次于心脑血管疾病 恶性肿瘤 称为 第三杀手 发病率高 致死致残率高 医疗费用高 不可治愈性 发病率高 1 患者人数 亿 3 2 5 2 1 5 0 5 0 1 20 1 35 1 75 2 39 3 00 在发达国家上升45 在发展中国家上升200 1994年 1997年 2000年 2010年 2025年 糖尿病患病率呈全球性增加 发展中国家尤为明显 WHO2001 中国糖尿病流行情况 3 50 3 00 2 50 2 00 1 50 1 00 0 50 0 00 0 67 2 51 3 21 患病率 1980年 1994年 1996年 15年上升约4 5倍 现有糖尿病患者3千万 发病率约5 6 IGT约3 4千万 这其中 超过95 以上的患者为2型糖尿病 致死致残率高 糖尿病的最大危害就是在不知不觉中出现危及生命的并发症 糖尿病并发症患病率 40 35 30 25 20 15 10 5 0 糖尿病肾病 足损害 神经病变 坏疽 MAU 蛋白尿 心梗 脑卒中 2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较 3倍 17倍 5 7倍 25倍 心脑血管疾病失明尿毒症截肢 在美国 糖尿病肾病占尿毒症病人的25 占西方国家终末期肾病的首位 医疗费用高美国1997年人均的医疗花费 Source ADA EconomicConsequencesofDiabetesMellitusintheUSin1997 DiabetesCare Feb1998p 296 309 不可治愈性 糖尿病是一种不可治愈的终身病 然而又是一种可治 可防的疾病 1999年WHO糖尿病分型标准 病因分型 1型糖尿病 细胞损伤 通常导致胰岛素绝对不足 免疫介导性 特发性2型糖尿病 以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制 其他特殊类型 继发性糖尿病 妊娠糖尿病 GDM 糖尿病的诊断标准症状 随机血糖 11 1mmol L或空腹血糖 7 0mmol L或OGTT中2小时PG 11 1mmol L 症状不明显时 需另一天再作证实 2次或2项 康复评定胰岛功能评定 血糖水平 口服葡萄糖耐量实验 糖化血红蛋白 胰岛素和C肽测定 其中糖化血红蛋白测定可反映取血前4 12周血糖的总水平 可弥补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足 是糖尿病控制的重要检测指标之一 康复评定糖尿病慢性病变的评定 心 脑 肾 视网膜及周围神经病变的评测心理评定 有无抑郁 睡眠障碍及焦虑等 糖尿病的治疗 卫生宣教运动疗法饮食疗法药物治疗心理治疗 糖尿病的治疗目标 短期目标 控制代谢紊乱 从而控制症状长期目标 防止或延缓慢性合并症的发生提高生活质量 延长寿命 保证儿童及青少年患者正常生长发育 2型糖尿病控制目标 糖尿病治疗达标的重要性 在慢性并发症发生之前 尽早开始加强治疗 可预防和延缓严重并发症的发生 即使业已出现并发症的病人 亦可使并发症延缓发展 或停止发展 一 糖尿病宣教 开展糖尿病健康教育的目的 1 可通过亲切交谈建立相互信任 2 摆脱不良情绪 树立与疾病斗争的信心 3 帮助病人正确对待患 终生病 的现实 4 提高对糖尿病有关知识和技能的掌握 学会自行监测血糖 尿糖 胰岛素注射技术及低血糖的防治等 5 促进患者主动参与糖尿病的控制 提高疗效 预防并发症 延长患者寿命 减少医疗费用 增加社会效益 开展糖尿病健康教育的形式 专题讲座 小组座谈 科普读物 VCD和新闻媒介 报纸 电台 电视新闻 等进行宣传 二 糖尿病的运动治疗 糖尿病运动治疗的历史 中国是世界上最早提出糖尿病运动治疗的国家 公元610年 Joslin提出 三驾马车 的治疗方案 20世纪30年代 IDF 国际糖尿病联盟 强调 五驾马车 的观念 1995年 运动治疗的作用 促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗改善病人的血脂情况改善心肺功能 促进全身代谢改善患者对健康和生活质量的感受 基本作用原理 运动对糖代谢的影响 即时反应毛细血管扩张 血流加速 肌糖原分解加速胰高血糖素 儿茶酚胺 生长激素 皮质醇增加 胰岛素分泌减少 肝脏糖原异生增加胰岛素和肌细胞膜上的受体结合 增加葡萄糖的转运和弥散 增加外周组织对胰岛素的敏感性 基本作用原理 运动对糖代谢的影响 长期反应长期锻炼可以增加各种酶活性 改善肌细胞的氧化代谢能力及心血管活动能力 使肌肉作功能力增强 己糖激酶活性增加35 琥珀酸脱氢酶活性增加75 糖原合成酶活性增加 肌糖原贮存能力增加改善组织对胰岛素的敏感性 基本作用原理 运动锻炼对血脂代谢的作用运动可降低CHO 机制 提高卵磷脂 胆固醇转酰基酶的活性 促使胆固醇转化为胆固醇酯 胆固醇酯容易和载脂蛋白结合而被转运 加速清除和排泄 减少胆固醇在动脉内膜的沉积长期规律运动 可使HDL增加 LDL减少 基本作用原理 运动对胰岛素抵抗的作用1 增加肌细胞膜上胰岛素受体的数量 提高胰岛素与受体的结合力2 增加肌细胞内GLUT 4含量 通过增加GLUT 4基因转录的过程3 提高肌细胞内糖原合成酶和氧化代谢酶的活性 使肌糖原的贮存能力和氧化代谢能力增强 适应证 2型糖尿病患者轻中度的1型糖尿病患者 禁忌证 合并各种急性感染伴有心功能不全 心律失常 并且活动后加重未控制的高血压严重坏疽严重糖尿病肾病眼底出血血糖未得到较好控制 空腹血糖 16 8mmol L 有明显酮血症或酮症酸中毒 运动治疗的方法和组成 准备活动 5 10分钟 如步行 太极拳 保健操 逐步增加运动强度 以使心血管适应 提高关节 肌肉的活动效应运动锻炼 通常为低 中等强度的有氧运动 包括步行 慢跑 游泳 跳绳等运动后的放松活动 5 10分钟的慢走 自我按摩等 可促进血液回流 防止突然停止运动造成的肢体瘀血 回心血量下降 引起昏厥或心律失常 运动方法 步行 简便易行 有效不受时间 地点限制运动强度较小 比较安全特别适合年龄较大 身体较弱的患者快速步行 90 100m min中速步行 70 90m min慢速步行 40 70m min 能量消耗2 2 7kcal min建议从慢速步行开始 逐渐增加步行速度时间可从10分钟逐渐延长至30分钟距离可自500米延长至1000 1500米中间可穿插一些爬坡或登台阶等 运动方法 慢跑 优点 较为轻松 跑步中不至于出现明显气喘属中等强度 适合于较年轻 身体条件较好 有一定锻炼基础的糖尿病患者运动效果明显 运动量容易控制不受时间 地点或器械限制缺点 下肢关节受力较大 易引起膝关节和踝关节疼痛方式 间歇跑 慢跑和步行交替进行的过渡性练习常规慢跑 速度一般为30 40秒 100米 运动强度 强度决定了效果 只有当运动强度达到50 最大摄氧量时才能改善代谢和心血管功能 强度过低只起安慰作用 但可改善主观感觉强度过大 无氧代谢比重增加 治疗作用降低 且可引起心血管负荷过度或运动器官损伤 应予避免能获得较好运动效果 又确保安全的心率称为靶心率 即运动试验中最高心率的70 80 作为靶心率一般人 最高心率 220 年龄 运动强度 轻 中度 重度 极重度 30分钟在平地上快步行走平地上骑车园艺修枝 播种 植树拖地板擦窗慢跑钓鱼 高尔夫球跳舞 10分钟骑车上坡劈柴擦地板搬重家具花园锄地较快跑步游泳足球篮球 运动时间及频度 运动时间 可自10分钟开始 逐步延长至30 40分钟 其中可穿插必要的间歇时间 但达到靶心率的累计时间一般以20 30分钟为宜 运动时间和运动强度共同决定了运动量 两者可协调配合运动频度 每周锻炼3 4次为最适宜 若运动间歇超过3 4天 则效果及蓄积作用将减弱 注意事项 运动量要适当 过度劳累会引起酮症 尤其要避免短时间较剧烈的或能引起明显兴奋的运动 以免刺激交感神经系统使血糖升高运动治疗必须和饮食治疗 药物治疗相结合 合理处理三者的关系避免低血糖反应 运动前药物量要减少 如运动前血糖较低 应先加餐 运动时随身携带饼干和糖果运动治疗要循序渐进 强度由低到中 同时观察血糖的变化 不断调整运动方案 注意事项 选择适合自己的运动高血压 不举重屏气周围血管病变 走 休息 走视网膜病变 不举重 不潜水 头不低于腰周围神经病变 避免过度伸展 不负重注意足部护理 二 糖尿病的饮食治疗 原则 合理控制总热能 热能摄入量以达到或维持理想体重为宜平衡膳食 选择多样化 营养合理的食物放宽对主食类食物的限制 减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素 矿物质摄入提倡少食多餐 定时定量进餐 1 总热量计算 标准体重 公斤 身高 厘米 105根据患者工作性质计算总热量 卡 kg 日 成人 休息轻体中体重25 3030 3535 40 402 营养成份分配 Pr 0 8 1 2g kg 日脂 0 6 1 0g kg 日糖 总热 Pr 脂其它 青菜 维生素 矿物质不限3 三餐分配 根据生活习惯的治疗需要1 31 31 3 1 52 52 5 2 72 72 72 7儿童 孕妇 营养不良 消瘦者 总热量和Pr 总热量的计算 标准体重 公斤 身高 厘米 105 平衡膳食 任何一种食物无法含有所有营养素 只有通过多种食物混合才能达到营养齐全食物品种多样化是获得全面营养的必要条件应做到 主食粗细粮搭配 副食荤素食搭配 勿挑食 勿偏食每日应摄入四大类食品 谷薯类 菜果类 肉蛋类和油脂类 食物的种类 谷薯类 如米 面 玉米 薯类 主要含有碳水化合物 蛋白质和B族维生素菜果类 富含维生素 矿物质及膳食纤维肉蛋类 如肉 蛋 鱼 禽 奶 豆腐等 主要为机体提供蛋白质 脂肪 矿物质和维生素油脂类 如油脂 坚果类食物 能够为机体提供热能 碳水化合物 糖分为单糖 双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖 果糖 食入后吸收较快 使血糖升高明显 双糖主要指蔗糖 乳糖等 糖醇常见于含糖点心 饼干 水果 饮料 巧克力等 可以产生能量但不含其他营养物质淀粉为多糖 不会使血糖急剧增加 并且饱腹感强 应做为热量的主要来源主食类食品提供的热能占每日总热能的50 60 脂肪 看得见的脂肪 各种烹调油脂 黄油 动物油 动物外皮看不见的脂肪 肉 禽 鱼 奶制品 蛋中以及坚果类食物如花生 瓜子 核桃 芝麻酱以及油炸食品 汉堡包脂肪提供的热量应低于总热量的30 适量增加膳食纤维摄入 膳食纤维也是多糖 由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量膳食纤维可分为可溶性纤维 燕麦 荞麦 水果中果胶 海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维 谷物的表皮 粗粮 水果的皮核 蔬菜的茎叶 玉米面等膳食纤维的功效 延缓血糖 血脂吸收 保持大便畅通并减少饥饿感应增加每日膳食纤维的摄入 每日25 30g 增加维生素 矿物质的摄入 B族维生素 粗粮 干豆 蛋类 绿叶蔬菜维生素C 新鲜蔬菜 水果钙质 牛奶 豆制品 海产品钠盐 限制在6 8g 天 如并发高血压应 5g 天铬 参与葡萄糖耐量因子的组成 菌菇类 牛肉 粗粮中较多锌 与胰岛素活性有关 常见于粗粮 豆制品 海产品 红肉中 多饮水 限制饮酒 不要限制饮水 适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒酒中含的酒精热量很高 1g酒精产热7Kcal 不含其它营养素 并增加肝脏负担空腹饮酒易出现低血糖 尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时 坚持定时定量进餐 提倡少食多餐 少量多餐既能保证营养充足 又可减轻胰腺负担 有利于控制好血糖建议每日至少3餐 注射胰岛素者4 5餐为宜 可预防低血糖发生定时定量进餐 与药物作用 运动时间保持一致 使血糖不会波动太大 糖尿病饮食治疗不是饥饿疗法 糖尿病饮食首先是平衡膳食患者应维持标准体重 摄入和各自的标准体重及活动强度相一致的食量 饥饿办法可能使自身的物质被消耗 导致体重下降 引起代谢紊乱 时间过长 会导致营养失衡 这样不利于糖尿病的控制 反而加重病情 饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办 饥饿是糖尿病的一种症状 病情改善后饥饿感会随之减轻进食量明显减少 胃肠道不适应 但适应几天后饥饿感会慢慢减轻多吃低热量 高容积的食品 如各种蔬菜少量多餐 将正餐的主食分出1 4的量作为加餐多选用粗杂粮代替精细粮 有更强的饱腹感将口味变清淡 也会降低食欲 糖尿病饮食不是多吃肉少吃饭 糖尿病饮食首先是平衡膳食 各种营养素之间需保持一定的比例肉食品所含的脂肪和蛋白质同样也能升高血糖水平若碳水化合物不按照50 60 的比例摄入 将可能导致脂肪的过度分解 出现酮症 甚至发生酸中毒因此 糖尿病患者的主食量一般不宜少于150 200克 水果口感好 还能补充大量维生素 果酸和矿物质患者可以选择水果 但必须掌握时机以及数量血糖控制平稳时 餐后2小时血糖在180mg dl以下 HbA1c 在7 5 以下 可以选用水果应将水果的热量计入每日总热能之内 选用时减去相应的碳水化合物的量吃水果最好在两餐之间做加餐用 既不至于血糖太高 又能防止低血糖发生 糖尿病患者吃水果 口服降血糖治疗适用范围 主要用于轻中度的2型患者 以刺激胰岛素分泌或促进外周组织对葡萄糖的利用 可单独使用 也可联合使用 或与胰岛素合用 禁忌 孕妇 糖尿病急性紊乱 1型糖尿病以及晚期 有严重并发症的2型患者 口服抗糖尿病药物磺脲类 直接刺激胰岛素分泌 如达美康 美吡达等 双胍类 不刺激胰岛素分泌 而促进葡萄糖利用 如二甲双胍 糖苷酶抑制剂 抑制糖类物质在肠道的吸收 降低餐后血糖 如阿卡波糖等 胰岛素增敏剂 改善胰岛素抵抗而降低血糖 如曲格列酮等 餐时血糖调节剂 快速刺激胰岛素分泌 起效快 消退快 如瑞格列耐等 胰岛素治疗适应症 1型糖尿病口服降血糖药治疗无效酮症酸中毒等急性代谢紊乱妊娠或分娩手术 创伤和严重感染严重慢性并发症 心理康复乐观稳定的情绪有利于维持病人内在环境的稳定 而焦虑的情绪会引起一些应激激素如肾上腺素 去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素及胰高血糖素的分泌 从而拮抗胰岛素 引起血糖升高 使病情加重发挥主观能动性 学习防治糖尿病知识 通过尿糖和血糖的监测 摸索出影响病情的有利和不利因素 掌握自己病情的特点 有坚强的信心和毅力 认真治疗而不紧张 坚持不懈的进行合理的饮食 体力活动 劳逸结合 复习题 1 什么是糖尿病 其典型的临床表现是什么 2 糖尿病运动治疗的适应证是什么 3 糖尿病运动治疗的禁忌证是什么 4 糖尿病患者适宜的运动方式是什么 5 糖尿病运