疝修补局麻药.doc

麻醉药物的配伍是局麻的关键之一。我们的配方是:1%利多卡因30ml,+1%罗哌卡因20ml。另加入肾上腺素2滴。为何先择这一配方呢？这是因为利多卡因pKa小，起效快，在生理pH值下可穿透膜的非离子成分浓度大，因此弥散广，穿透性强，但作用时间较短。罗哌卡因是一新型长效酰胺类局麻药，其脂溶性更低, 持续时间长，低浓度时产生高度的感觉与运动阻滞分离，因此能够进行镇痛而运动阻滞又小，毒副反应轻微，其对心血管和中枢神经及心脏毒性低于布比卡因等局麻药，但其缺点是起效慢。我们用以上两药联合，可以充分发挥二者的各自优势，并可减少用药总量，减轻药物毒性。尤其适用于老年人或合并心肺功能不全，不能耐受其它麻醉的腹股沟疝患者。注意：对体型肥胖患者过于丰富的脂肪将影响局麻药在组织中的浸润，造成阻滞不完善，选择局麻需慎重。注：请参见我科新近在中华外科杂志上（2008；46： （16)：1234-1235）发表的论著：“局麻和硬膜外麻醉在腹股沟疝无张力修补术中的对照研究”1.皮下浸润 用约4-5cm长的25号标准规格的针头，约5ml的上述局麻混合剂沿着切口皮下浸润于与切口平行的皮下组织内。一边进针一边进行浸润麻醉。针尖的移动范围要慢，注意勿将麻药注人血管内。这个步骤可阻滞皮下神经末梢和减低皮内浸润的不适，皮内浸润是局麻的开始，是病人最不适的阶段。2.深部皮下注射 在与皮肤垂直的方向进针2cm的深部皮下脂肪组织内，注人局麻混合剂5-6m1。同样，在移动针尖时要保持连续注射以减少血管内灌注麻醉药的危险。3.腱膜下注射 在切口的外侧角经由皮下脂肪在腹外斜肌腱膜下注人麻醉混合剂6-7ml，局麻混合剂流经围闭的腹股沟管并麻醉了在这个区域内的三支主要的神经的两支，随即切开皮下脂肪。把紧贴在腹外斜肌腱膜下的髂腹股沟神经分离出来，以在切开腹外斜肌腱膜时不损伤它。另外，偶然也要在耻骨结节处用少量麻药浸润，有时围着疝囊颈和斜疝疝囊内作完全的局部麻醉。4.精索注射，游离出精索，在精索近内环处内注入约0.1ml-0.2ml的麻醉混合剂，以阻断生殖股神经。5.另外在内环周围及耻骨结节附近也注射少量的麻醉混合剂约1-2ml。有关局麻的优缺点及其他注意事项，请参见我科新近在中华外科杂志上（2008；46： （16)：1234-1235）发表的论著：“局麻和硬膜外麻醉在腹股沟疝无张力修补术中的对照研究”在内环上方向下注射，中指为耻骨结节，拇指为髂前上棘。 切开腹外斜肌腱膜，向两侧游离，可见下方的髂腹下神经，注意不要损伤，若无法保护，可用剪刀剪断此点最为关健，为什么？因为疝可能有千变万化，但精索在外环口穿出是恒定的。而游离好精索对找到疝囊和减少misssed hernia(常为隐匿性疝）都是非常重要的。如果是斜疝其疝囊一定和精索紧密相联（这是由疝发生和形成所决定的），斜疝的疝囊在精索的前内方。如果是直疝，其疝囊与精索无紧密相联，在精索的内上侧。老板说疝手术最能反应一个人的外科基本功。记得在我做实习医生时一个副高带我做疝，找了半天找不到疝囊，千辛万苦找到一个囊性结构打开一看，是膀胱，最后主任上来找出疝囊，又修补膀胱，放了尿管才下了台。在精索内浸润精索内的生殖股神经。（少许少许麻药） 用刀或用电刀（要调到小功率，以免伤及精索血管）向上纵形切开提睾肌少许（1cm)，提睾肌少许（1cm)，继续向上用血管钳分离提睾肌，游离出精索。注意：千万不要在外环口以下分离精索，精索出了外环后有一些重要的侧支循环，过多的向下分离可能造成缺血性睾丸炎和睾丸的萎缩。 用刀或用电刀（要调到小功率，以免伤及精索血管）向上纵形切开提睾肌少许（1cm)，提睾肌少许（1cm)，继续向上用血管钳分离提睾肌，游离出精索。注意：千万不要在外环口以下分离精索，精索出了外环后有一